刘中勇应用黄连温胆汤辨治心悸浅析

胡 悫,刘中勇

(1.江西中医药大学,江西 南昌330000;2.江西中医药大学附属医院,江西 南昌330006)

心悸是临床常见的心系疾病之一,是指患者自觉心中悸动、怵惕不安的一种病证,包括西医中的心动过速、期前收缩、心房颤动及部分神经官能症等。痰火扰心之心悸是本病的常见证型,本文主要讨论黄连温胆汤辨治心悸的病因病机、证治机制及导师临证经验。

1 病因病机

黄连温胆汤所治之心悸最主要的病理因素是痰、火。历代医家对于痰火致悸亦有较详细的论述。《丹溪心法》提出：“时作时止者,痰因火动。”因心五行属火,痰火致病,则最易扰心神,对此《黄帝内经素问吴注》有“心……在五行为火……则同气相求,必归于心,心引而动,名曰心掣”的论述。清·吴澄《不居集·怔忡惊悸健忘善怒善恐不眠》载：“心者,身之主,神之舍也。心血不足,多为痰火扰动。”《素问玄机原病式·火类》中明确指出因火作悸,强调了痰火在心悸中的致病作用。刘中勇教授强调痰、火在心悸发生发展中的重要性,并指出现代生活和工作压力普遍较大,使人长期处于精神紧张、压抑的状态,七情伤人,首为气郁,肝气不达,久郁则化火;又偏嗜肥甘之物,使脾失健运,痰浊内生,留于体内,郁久化热,而后化火生痰,每当情志不遂则痰随火升,痰火胶结,扰乱心神致心神不宁,而后发为心悸,表现为心悸间断发作、胸部憋闷、口干苦、烦躁失眠等。

2 黄连温胆汤

黄连温胆汤出自《六因条辨》,由黄连、半夏、竹茹、生姜、枳实、甘草、茯苓和陈皮组成。《金匮要略》可以窥见初形,其由橘枳姜汤及橘皮竹茹汤演变而来。方中以半夏配黄连,半夏辛开,黄连苦降,为开气结、燥湿热的绝妙配伍[1];枳实配竹茹清热、化痰、降气,《本草衍义补遗》述“枳实泻痰……滑窍泻气之药”,故加枳实以泻之;竹茹不仅可降逆化痰,又能理气;陈皮亦有理气燥湿祛痰之功,恰如朱震亨所述：“善治痰者不治痰而治气,气顺则一身之津液随气而顺矣。”研究表明,黄连温胆汤具有降血压、改变心脏传导功能、调节血脂和抗血小板凝聚等多重药理作用,可改善诸多原因所致的心律失常的发展进程[2]。黄连温胆汤加减配合普罗帕酮片治疗痰火扰心型室性期前收缩,结果显示黄连温胆汤加减可显著改善患者的临床症状[3]。刘中勇教授认为,凡心悸辨证中符合痰火内扰这一核心病机,皆可应用此方进行化裁治疗。

3 临证加减

针对痰火致悸这一病理关键,刘中勇教授根据治病必求于本的原则,以清火化痰为基本治法,再根据患者的临床症状,兼以理气、活血、凉血、化瘀等治法。痰火较甚,火热与血结致瘀者,合用凉血化瘀之法,刘中勇教授认为加琥珀、丹参最宜。《本草经疏》言：“琥珀,专入血分……故能消瘀血也……则行血破血……利窍……镇心安神。”此3种功效正对此证病机;火热不甚,痰蒙神窍者,适量减小黄连用量,加石菖蒲、远志开窍化痰;痰火致悸兼少阳枢机不利,见口苦咽干、眩晕、胸闷等症者,合小柴胡汤,若并见烦躁、大便不通者,合柴胡加龙骨牡蛎汤之意,加生龙骨、生牡蛎及大黄,以镇静安神,泄热通便,标本兼治;治疗后期痰火渐减,后期有伤阴之象者,加西洋参、枇杷叶。此加减法参照《柳选四家医案》：“湿热生痰……累及心包。心惊胆怯……舌苔浊腻带黄……清化为宜。黄连温胆汤加洋参、枇杷叶。”痰火已清,症状不显者,不忘健脾祛痰以巩固疗效,加白术、生薏苡仁、白扁豆。

4 验案举隅

患者,男,39岁,2018年8月15日初诊。主诉：心慌1年余。近1年心慌间断发作,阵发性,高血压病病史3年,至当地医院检查示：心功能不全,高血压Ⅱ期。刻下症：形体壮实,面色偏红,阵发性胸闷心慌,饮酒后症状明显,时有烦躁,入睡困难且易醒,口干,平时喜饮酒,无明显头晕、头痛,纳可,二便可。舌质偏红,苔黄腻而浊,脉弦滑略数。中医诊断：心悸;证属痰火内蕴,上扰心神。治宜清热泻火,化痰止悸,宁心安神。方用黄连温胆汤加减。方药如下：川黄连片6 g,茯苓30 g,枳实12 g,法半夏10 g,陈皮9 g,白术15 g,苍术15 g,竹茹9 g,炙远志10 g,藿香10 g(后下),佩兰10 g(后下),生薏苡仁20 g,白扁豆12 g,15剂。2018年9月4日二诊：服上药后心悸、心慌症状明显缓解,近半月已无明显心悸、心慌,睡眠亦接近正常,仍有烦躁,纳可,二便平,精神佳。舌质淡红,苔中后部黄稍腻,脉滑。续守上方基础上加枇杷叶10 g,郁金15 g。2018年9月17日三诊：服药后心悸、心慌已不明显,烦躁减轻,无胸闷,纳可,二便平,眠可,余无不适。舌脉同前。守上方去枇杷叶、炙远志、藿香及佩兰,加广木香10 g,石菖蒲10 g,丹参20 g,续服15剂。2018年10月23日随访,近期心悸未发作,一切尚好。

按语：本案辨证属痰火扰心型心悸,痰火上扰心神,心神不宁则见心悸阵发,入睡难。酒为助湿热之物,《本草纲目》中有“痛饮则伤神耗血……生痰动火”的记载,故酒在体内蓄积可加重体内本已内蕴之痰火,致心悸加重,当以黄连温胆汤清热泻火、化痰止悸。脾为生痰之源,湿浊乃痰之初形,脾气旺则湿浊可祛,故加苍术、生薏苡仁、白扁豆健脾祛湿[4];另辅以藿香、佩兰化湿浊以醒脾,远志化痰安神。二诊效果明显,效不更方,另加郁金、枇杷叶,此处虽借鉴《柳选四家医案》之法,但本例患者未出现伤阴的明显症状,且西洋参有滋阴之功,用于此有助湿之弊,故用有行气凉血之功的郁金代替西洋参。三诊诸症皆平,纳寐佳。续守上方加丹参、木香行气,石菖蒲化痰,以资巩固。

5 讨论

黄连温胆汤是治疗痰火扰心型心悸的首选方,应用范围甚广。在心悸辨证中即使患者没有典型烦躁胸闷的症状,或辨证不确定属何证型,但患者形体壮实、精神偏亢时亦可应用,此类患者多因痰饮致病,火热之象尚不显[5]。在临床运用时应注意除了重视清火、化痰、安神外,还需根据患者的具体情况和不同时期兼以其他治法,或行气,或活血,或凉血,或养阴等,避免火热与血相搏结致瘀。刘中勇教授强调在临床辨证论治过程中,要紧紧抓住“痰火”这一核心病机,不必拘泥于原方或诸症悉具,只需四诊合参,精详辨证,便可获得满意疗效。