宋纯东从脾肾阳虚论治肾病综合征激素撤退

潘兰兰,宋纯东

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000)

宋纯东教授师从全国著名肾病专家丁樱、王自敏教授,从事临床肾脏病诊疗几十年,具有丰厚的理论基础及临床经验,主张从湿、瘀、虚论治肾脏疾病。肾病综合征是以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症为临床表现的常见病,病程迁延难愈,目前多采用糖皮质激素治疗。但长期应用糖皮质激素会抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA轴),导致肾上腺萎缩及血浆皮质醇下降[1],在激素撤退过程中会引起疾病复发及其他与疾病相关的不良反应。根据宋纯东教授长期临床观察,认为此过程中患者脾肾阳虚表现尤为显著,采取温补脾肾的方法治疗,可有效缓解肾病综合征激素撤退过程中的不良反应,具体经验介绍如下。

1 病因

中医认为,肾病综合征归属于“水肿”“虚劳”等范畴。人体水液正常代谢主要依赖于肺、脾、肾协调运作。《素问·生气通天论》曰：“因于气为肿。四维相代,阳气乃竭。”《灵枢·五癃津液别》载：“邪气内逆,则气为之闭塞而不行,不行则为水胀。”《素问·宣明五气论》曰：“五气所病……下焦溢为水。”《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满,皆属于脾。”《素问·水热穴论》指出：“故其本在肾,其末在肺。”阐明了水肿形成与肺的宣发肃降、脾的运化输布、肾的气化开阖及三焦的决渎作用密切相关。

2 病机

水肿发病虽与肺、脾、肾及三焦有关,宋纯东教授认为尤以脾肾为要。明·张景岳云：“人始生,本乎精血之源,人之既生,由乎水谷之养。非精血无以立形体之基,非水谷无以成形体之壮,精血之司在命门,水谷之司在脾胃,本赖先天为之主,而精血之海又必赖后天为之资。”肾为先天之本,脾为后天之本,在生理上脾肾阳气具有互促互助作用,在病理上亦相互影响。

脾主运化,包括食物及水液的运化输布,然脾之健运,化生精微,须借助肾阳温煦。若肾阳虚衰,不能温煦脾阳,或阳虚水泛,均能使脾阳受损,而致肾、脾病变,故有脾阳根于肾阳之说。肾为主水之脏,司开阖,又赖于脾气运化。若脾虚运化无力,不能化生精微以养肾,影响肾阳蒸化水液的功能,则导致肾阳不足,膀胱气化不利,形成水肿之证。因此,脾肾阳虚是水肿的重要病机。

3 理法方药

宋纯东教授认为,肾病综合征患者应用糖皮质激素可抑制免疫反应,有效控制病情,减少蛋白尿漏出,减轻水肿。但长期应用激素,体内激素水平会形成一种非生理性平衡,故而产生依赖性,在激素减量过程中会打破原有平衡,出现水肿反复、腰部酸痛、神疲乏力、畏寒肢冷、夜尿多、舌淡胖嫩或有齿痕等脾肾阳虚之症。因此,在肾病综合征患者激素撤退过程中应注意温补脾肾阳气,温阳之中宜少佐滋阴之品,取阴中求阳、阴阳双补之效。

宋纯东教授自拟补肾方加减应用于肾病综合征激素撤退,方中重用甘温之生黄芪补脾益肺,肺卫之气得顺则机体抵抗力增强,脾气健旺则气血化生有源,有助于水湿运化;配党参、麸炒白术、茯苓增强益气健脾之功;佐以菟丝子、巴戟天、山萸肉、山药等温阳益阴之品,阴中求阳;长期应用激素易助火生热,热盛血耗,血液黏稠流动不畅而致瘀,酌加丹参、赤芍、牡丹皮、川芎行气活血、凉血化瘀;炙甘草调和诸药。全方共奏益气温阳、化瘀利水之效。若患者易伤风感冒,在上方基础上加防风、大枣等顾护肺气;阳虚较甚者,可加用杜仲、巴戟天等;感染者,加鱼腥草、金银花、连翘等[2]。

4 病案举例

患者,男,51岁,2017年4月初诊。2017年2月发现双下肢无明显诱因出现水肿,伴泡沫尿,至当地医院查尿常规提示：尿蛋白(＋＋＋),血生化检查：血浆白蛋白31.1 g/L,总胆固醇6.11 mmol/L,三酰甘油2.18 mmol/L,24 h尿总蛋白3.0 g/24 h。诊断为肾病综合征。行肾活检提示：膜性肾病(Ⅰ～Ⅱ期)。给予醋酸泼尼松片(长春迪瑞制药有限公司,国药准字H22023546)口服,每日3次,每次20 mg,1个月后复查24 h尿总蛋白0.24 g/24 h,遂将泼尼松片规律减量(具体不详),减至隔日9片(每片5 mg)时自觉畏寒怕冷,伴夜尿频数,为求进一步治疗就诊于本院。刻下症：神疲乏力,畏寒怕冷,时有腰酸,纳眠可,夜尿频数,大便溏,舌质淡胖有瘀点、苔白腻,脉沉细。辨证属脾肾阳虚兼血瘀,自拟中药方加减。组成：生黄芪30 g,麸炒白术、丹参、菟丝子各20 g,酒萸肉15 g,生地黄、当归、川芎、红花、麦冬、陈皮、茯苓、枸杞子各10 g,炙甘草6 g,7剂。水煎服,每日1剂,分2次服。二诊：服药7剂后,患者诉乏力、畏寒较治疗前减轻,便溏缓解,仍有腰酸、夜尿多。上方加杜仲、巴戟天各10 g,枸杞子加至20 g,服15剂,煎服法同上。三诊：连服半个月后,诸症减轻,偶有自汗。上方加浮小麦、煅牡蛎各30 g,再服15剂。随访至今自汗消失,诸症未再复发。

按语：腰为肾之府,肾阳不足则腰部酸痛;肾阳为全身阳气之根,肾阳虚衰则全身阳气亦衰,温煦作用下降,故而畏寒怕冷;阳虚膀胱气化无权,故夜尿频数;命门火衰,火不生土又会导致脾阳虚,脾阳虚衰,运化失权,故神疲乏力、大便溏薄。治以益气温阳滋阴,佐以行气化瘀,补阳而不温燥伤气,气血调和,阳气得以畅行周身,则诸症自消。