孙思邈十三鬼穴治疗中风后遗症的辨证应用*

谷 婷,王瑞辉,柯增辉,王 东

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

十三鬼穴相传为扁鹊所创，后经历代医家完善发展而来，尤以唐代孙思邈整理为著，故后世称为孙真人十三鬼穴。孙思邈十三鬼穴分布于督脉有三穴，任脉两穴，手厥阴心包经两穴，肺、大肠、脾、胃、膀胱经各一穴，加一经外奇穴，具体为：一针人中(鬼宫)；二针少商(鬼信)；三针隐白(鬼垒)；四针大陵(鬼心)；五针申脉(鬼路)；六针风府(鬼枕)；七针颊车(鬼床)；八针承浆(鬼市)；九针劳宫(鬼窟)；十针上星(鬼堂)；十一针会阴(鬼藏)；十二针曲池(鬼池)；十三针廉泉/海泉(鬼封)。临床中常用十三鬼穴治疗精神疾患。古人将变幻莫测者谓之神，阴险为害者谓之鬼，故对于一些发病突然、行为怪异的精神、神志病症归为有鬼怪作祟[1]，十三鬼穴的名称也由此得来。

中风病居古代中医所谓四大难治病之首，更是现代致死致残率最高的疾病之一[2]，因其发病急、预后差的特点，成为临床棘手的问题，其后期康复也成为现代研究的重点问题。随着现代临床诊疗技术的发展和提高,中风病死亡率大大降低,但中风患者病后遗留下的后遗症，如肢体感觉、运动、语言等功能障碍，不仅使其承受巨大精神压力，而且给家庭、社会带来沉重的经济负担。现今越来越多医家运用孙思邈十三鬼穴治疗中风后诸多后遗证，笔者就基于针灸辨证论治选择孙思邈十三鬼穴治疗中风后遗症的临床应用试做如下刍议。

1 中风后失眠

中风后失眠是指中风后患者出现睡眠障碍，为其病后常见症状，国内调查显示中风患者中失眠者占50%以上[3]。传统中医中无“中风后失眠”具体之名，但隋代巢元方《诸病源候论》曰：“风半身不随者……为风邪所乘故也……大病之后，脏腑尚虚……阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”。可见古代先贤对中风后失眠早已有所认识，且论述较完整。中风后患者气血亏虚，脏腑失养(心主血脉、肝主藏血、脾主统血等功能俱受影响)，致脑失血养、脑络失荣、元神失养、神机失用，引发不寐。其主要病机为气血亏虚、脑络失荣。故可针鬼枕风府、鬼堂上星以疏通头部经气，引气血以达头部，濡养脑窍；取鬼垒隐白以补脾气，养阴血；若兼心火亢盛、烦躁可加鬼宫人中以安神镇静，加鬼心大陵、鬼窟劳宫以泻心火、养心脉[4]。临床上亦有龚阳陵等医家[5]以针刺上述诸穴为主，合理配穴后再结合成药显著改善中风后入睡困难症状，提高睡眠质量及生活质量。

2 中风后二便障碍

中风后二便障碍是指中风后遗留以二便功能失调为主的后遗症，如二便失禁或潴留。现代医学认为控制二便的高级中枢在额叶旁中央小叶[6]，若中风累及此部位，则下位神经失去上位神经的控制，膀胱逼尿肌及肠神经功能亢进或减退，致二便障碍。中医学认为，脑为元神之府，主司一切思维、意识、神志活动，中风后脑窍气机失调，神无所主，失于调控，故出现二便失常。临床治疗可针鬼心大陵、鬼窟劳宫以养心血，心主神明，心脉得养，神智得控；针鬼路申脉以调节膀胱经的经气以司膀胱开合；针鬼堂上星可开窍醒脑、疏通头部气血以养脑窍，脑窍通则二便自控；针刺鬼藏会阴可刺激盆底神经使盆底肌收缩，从而可以调节膀胱、大小肠的功能；针鬼池曲池穴可调节大肠经气，大肠主津，津液得以散布，大便自通。吴奇方[7]通过针刺鬼宫人中治疗32例中风后二便失禁取得显著疗效。

3 中风后偏瘫

中风偏瘫是中风发生后最严重的后遗症之一，其表现为肌张力的升高、腱反射亢进、抽搐性痉挛、随意运动功能障碍等[8]。中医认为中风病机复杂，但总归虚、火、风、痰、瘀六端[9]。偏瘫伴中风而生,乃气血凝滞、脉络痹阻所致。鬼枕风府穴为督脉之腧穴,督脉与足太阳经入络于脑,《素问·骨空论》云：“督脉者……与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑”,《难经·二十八难》又载:“督脉者……上至风府, 入属于脑。”脑为元神之府，为髓海,故针鬼枕风府,可调畅经气、通督醒神，促进气血运行、功能恢复。 “阳明者……主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也”(《素问·痿论篇》),表明阳明经穴治疗偏瘫有良效，即“治痿独取阳明”。鬼池曲池为手阳明经合穴，内达脏腑，调和气血；外利肢节，舒经活络。上肢不利者，针鬼心大陵、鬼窟劳宫，二穴分别位于手腕、掌侧，刺之病所；鬼心大陵为手厥阴心包经原穴亦为输穴，“输主体重节痛”故针鬼心大陵可宽胸理气、舒利肢节。下肢不利者配以鬼路申脉，共奏舒筋利节之功。

4 中风后失语

中风后失语是指中风后大脑皮层及其下部损伤致语言中枢或语言相关部位受损,导致语言符号表达能力及认知能力受损甚或丧失[10]，其临床主要表现包括舌强、语言謇涩、甚至不语等。迄今为止,其发病机制尚不明确,中医学将中风失语归属为“喑痱”范畴,认为“心气通于舌”，心气乱则言语不利。鬼心大陵为少阴心经之原穴，可清心宁神，心气和则言语利。配以鬼市承浆，为手阳明大肠经与任督二脉之会，从阳引阴，且位于頜唇沟正中凹陷，刺之病所，为治疗暴喑不能言首选穴[11]。针鬼封廉泉，可通调舌络、清利咽喉；舌体根部为任脉、手厥阴心包经、足太阴脾经所过之处, 多气多血, 故针鬼封廉泉在促进语言功能恢复方面效果显著。舌上布有丰富的血管、淋巴管、神经, 通过舌针刺激末梢神经可增强中枢神经系统的兴奋性[12],再加鬼宫人中、鬼枕风府通关开窍，共同促进中风后失语患者的言语功能恢复。

5 中风后抑郁

中风后抑郁是“中风”后继发“郁证”“不寐”“癫证”“脏躁”等相关病症的结果，其临床症状主要表现为睡眠障碍、情绪低落、不思饮食等, 对患者生活质量构成严重影响，有甚者超过中风病本身带给患者的躯体功能障碍。中风后痰气湿郁相交结，致经脉痹阻、脏腑失养、阴阳失调。“凡针之体先鬼宫, 次针鬼心无不应”(《千金要方》),指出治疗精神情志疾患当首选鬼宫人中、鬼心大陵[13]。针鬼心大陵以宽胸理气、活血通络，配以鬼窟劳宫以清心宁神，痰湿瘀久化热，热扰心神，邪热得清心神自安。脾失运化则酿生痰湿，针鬼垒隐白助脾之运化以健脾化湿降浊，针头部鬼宫人中、鬼枕风府、鬼堂上星以通督调神、开窍解郁。

6 中风后吞咽障碍

中风后吞咽障碍是卒中后的常见后遗症之一，主要是脑干与吞咽有关的颅脑神经核受损引起的延髓麻痹,或双侧皮质延髓束损害而产生的假性延髓麻痹引起[14],中风后吞咽反射中枢损伤与吞咽肌肉瘫痪共同造成吞咽障碍。中医将中风后吞咽障碍归属于“喉痹”“喑痱”“噎膈”等范畴，多由于风阳痰浊瘀血上阻清窍、脑失所用而致。《灵枢·忧恚无言》云:“咽喉者,水谷之道也;喉咙者,气之所以上下者也”。口舌咽喉气机不利则饮食吞咽受阻；气机通利则吞咽顺畅。鬼封海泉位于舌下，上通于脑，下通于脏腑，调理气机顺降，故针海泉直中病所，以利喉舌，是治疗吞咽障碍的1个重点局部穴位。鬼枕风府位于督脉，有研究表明针刺鬼枕风府穴可激活孤束核吞咽相关神经元[15]。鬼枕风府与鬼封海泉，前后配穴，可醒脑开窍、利喉舌以助吞咽。

7 中风后呃逆

中风后呃逆主要由中风后正气耗损、饮食不当、情志内伤使得胃气上逆动膈所致,其病位在膈,与肝脾肺肾密切相关[16]。现代医学认为, 呃逆主要是兴奋通过迷走神经传至延髓呼吸中枢,引起的膈肌强烈节律性收缩和喉头痉挛[17]。 中风后呃逆为脑窍所伤, 窍闭神匿, 元神受累致使神不导气, 进而引起气机失调、脏腑功能低下。气机逆乱，当调理气机，遏其逆气之源，使清阳得升浊气自降，治则当中风与呃逆同治。任督二脉与阳明经交会于鬼市承浆，“阳明经多气多血”,故针鬼市承浆可调和气血、降逆顺气，胃气得降，呃逆得消。水沟为历代醒神急救之要穴,归属督脉,与脑及脏腑密切相关，针刺之可调理脏腑阴阳气血，再配以常规选穴，共奏理气降逆安神之功,用治呃逆,疗效较好[18]。

8 中风后复视

中风后复视主要因脑干损伤使支配双眼运动的动眼、外展、滑车神经功能异常及其支配眼外肌功能障碍所致[19]。现代中医认为中风后复视主要由于肝肾亏损、精髓不足、目失所养所致，治宜滋补肝肾、濡养筋脉、填精益髓[20]。 “五脏六腑之精气, 皆上注于目而为睛” (《灵枢经·大惑论》)，“十二经脉……其血气皆上于面而走空窍, 其精气上走于目而为之精” (《灵枢经·脏腑病形》)，“精散则视歧, 视歧见两物”(《灵枢·大惑论》)，均表明“目”是五脏六腑之精气输注与濡养之处[21]。鬼路申脉为足太阳膀胱经经穴，足太阳经“主筋所生病”，且为八脉交会穴，通于阳跷脉，主司目之开阖；目周之经筋主司目睛之正常运转，司目睛运转之经筋以足太阳、足阳明、足少阳三经为主[22]。 其中足太阳为目上纲,配以鬼堂上星、鬼枕风府共奏疏通经络、濡养眼窍之功。

9 讨论

孙思邈十三鬼穴多作为治疗神志病的组穴，如现代医学的抑郁症、焦虑症、痴呆、昏迷乃至围绝经期综合征等，或为七情致病，或主症离奇古怪，不为一般方药能治愈，故称之为“鬼怪”之疾，当取鬼穴治之。古文献对十三鬼穴的记载，也主要用以治疗神志精神疾病，早在晋代《针灸甲乙经》记载:“癫疾互引, 水沟及龈交主之”；《千金翼方》云：“百邪所病者，针有十三穴”；宋代王执中《针灸资生经》中亦载有应用孙思邈十三鬼穴治疗癫狂：“配大陵治喜笑不止”；明代《针灸大成》《针灸聚英》均载有应用鬼穴治疗情志病的医案：“梦魇不宁, 厉兑相谐于隐白”“狂言阳溪与太渊”“风府主伤寒狂走欲自杀, 目妄视, 头中百病”。随着现代医疗技术水平的发展和提高，对孙思邈十三鬼穴研究也更加深入，已明确证实了十三鬼穴在精神疾病、神经血管系统疾病中有可喜的效果[1,15，23-24]。

中风是全球成年人残疾的主要原因[25]，大多数中风后存活的患者均有不同程度的功能缺陷，如言语(中风后失语)、视觉(中风后复视)、运动缺陷(中风偏瘫)等，有的出现单一症状，有的可伴随多种症状同时出现。故而临床中应用十三鬼穴治疗中风病应慎察征象，多结合辨病和辨证取穴，现代医家如龚阳陵等[5]观察针刺部分鬼穴联合用药治疗中风后失眠临床疗效，结果显著改善中风患者失眠症状。丁德正[23]根据精神分裂症的分型配以恰当部分鬼穴，取得较好疗效。盛国滨等[26]治疗脑卒中后焦虑症仅选用头部扬刺法针鬼堂上星，明显改善患者焦虑状态。林益全[27]观察针刺孙思邈十三鬼穴治疗中风后抑郁临床疗效，因临床实际操作不便及患者配合程度较差而剔除海泉与会阴两穴,结果依然显示针刺鬼穴治疗中风后抑郁比常规针刺疗效佳。笔者临床观察辨证选取十三鬼穴治疗中风后诸多后遗症亦取得可喜疗效。通过十三鬼穴整体配穴意义与穴位的特有功效以及病情需要从而在临床中巧妙运用以提升疗效，使得穴少而精、穴有专攻，避免大面积、多角度针刺，以减缓患者的痛苦及负担，但对于病情复杂，难以治愈者亦宜遵循“今针灸与方药并治之”[23]。

《针灸大成》中提到鬼穴的特殊操作顺序及方法[1],肝气左升右降，故“男从左起针，女从右起针”，笔者查阅文献并观察自身临床发现各医家对鬼穴的针刺操作方法各不相同,有遵循古法不同性别不同刺法；有按照人体解剖位置由上至下的顺序针刺；而大部分则是基于疾病病因病机,围绕脏腑、气血、阴阳病机特点从十三鬼穴中择几穴与他穴配伍使用传统针刺方法,均取得良好疗效[26-32]。笔者认为对鬼穴的运用应当取其精华、去其糟粕,大可不必拘泥原文,不能妄投十三鬼穴治之，而应结合十三鬼穴所属经脉、脏腑、位置及腧穴的性能，运用辨证辨病思维据证选取十三鬼穴组方；在临床中针刺操作顺序亦可辨证施术，如此治疗中风后后遗症效果更佳突出，且减轻患者经济负担及过度选穴带给患者疼痛不适和心理压力等弊端。此次论述只探讨了具体辨证论治结合取穴以更确切指导治疗中风后遗症，缺乏大样本多数据高质量临床研究。应加大对孙思邈十三鬼穴研究力度,为临床治疗提供更加科学的方法机制支持，进而指导临床。