糖尿病患者急诊手术的麻醉处理

崔久英

（连云港市赣榆区中医院麻醉科，江苏 连云港 222100）

糖尿病是由于绝对或相对性的胰岛素分泌不足而引起的以高血糖为特征，并由此引起机体代谢紊乱；微小血管和神经末梢病变的慢性疾病，虽是慢性过程但呈不可逆性，后果不良，严重者发生糖尿病酮症酸中毒，循环衰竭，昏迷以致死亡。麻醉和手术刺激可促使病情恶化[1]，糖尿病患者发生外伤后易有感染、出血，急腹症时易致糖尿病患者原来的并发症加重。此类患者手术特点是病情紧急且危重，而麻醉前准备时间短，甚至没有时间进行准备。对患者原有的合并症无法全面了解，对患者存在的代谢紊乱往往很难予以纠正，所以存在很多的不安全因素，麻醉处理不当将发生严重后果，因此总结糖尿病急诊手术麻醉处理方法有及其重要的意义，经过多年的临床实践，现将自己的一些体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选自2014年1月至2016年1月糖尿病合并外科急症患者34例，年龄52～78岁，平均年龄65岁；男28例、女6例，所有病例均有明确的糖尿病史，其中其中3例患Ⅰ型糖尿病，31例Ⅱ型糖尿病，急诊手术中急性胆囊炎4例；消化道穿孔6例；急性化脓性阑尾炎15例；车祸致脾破裂4例；股骨干骨折3例；肱骨骨折2例。34例患者30例平时口服降糖药物控制血糖，4例患者注射胰岛素降糖。术前查血糖8.6～11.1 mmol/L 28例；＞11.1 mmol/L 6例，尿糖测定为阴性或弱阳性，酮体均为阴性。

1.2 麻醉方法：硬膜外麻醉10例；腰-硬联合麻醉14例；全麻与硬膜外麻醉联合8例；臂丛麻醉2例。

1.3 处理经过：接手术通知后，首先访视患者，权衡糖尿病症状的严重性和手术紧迫性。如病情允许可以等待就积极处理糖尿病问题，抽血检测血糖、尿糖、酮体，检查电解质及酸中毒情况。如果病情危急不允许等待的手术，在留下血尿标本后，完成常规术前准备后，即可开始麻醉，因糖尿病患者常伴有不同程度的高血压、冠心病、脑及肾脏的病变，在处理糖尿病的同时，不能忽略对其他器官功能障碍的治疗，应重视监测血压、心电图和全身氧合情况，术中留置尿管以便监测尿糖和酮体。对平日口服降糖药实施小手术，能在1 h内完成，血糖控制良好的患者，术中不需要特殊处理，开放静脉输液生理盐水或复方氯化钠注射液，术中复查一次血糖、尿糖、尿酮体。对大、中手术或血糖控制不理想的患者或术前已用胰岛素的患者，术中除输复方氯化钠注射液外，还要建立专门静脉输液通道输注胰岛素，手术时间超过1 h的，每小时复查血糖、尿糖、尿酮体，并做好记录与手术前比较，根据检验指标，调整胰岛素的用量，使血糖控制在6～10 mmol/L范围内。

2 结 果

34例患者手术顺利，术中血糖控制满意，尿酮体阴性，无1例发生糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮性昏迷及低血糖，无手术死亡。

3 讨 论

3.1 术前访视和准备：糖尿病又合并急诊手术的患者，应对患者的病情和分型做出全面评估，了解糖尿病治疗情况、并发症的控制程度，短小手术和术前血糖控制良好的患者，并不增加麻醉和手术的危险性，而重要的是糖尿病患者发生外伤、感染、消化道疾病等可诱发糖尿病酮症酸中毒，导致代谢紊乱、脱水、电解质异常等均可危及患者生命，要认真对待。如患者伴有严重的酮症酸中毒，尽早使用胰岛素并补充电解质及碱性药物，以纠正电解质紊乱酸碱失衡，待酮体消失、水电解质紊乱有所纠正方可手术为佳。对手术不容缓者，在手术的同时，积极纠正酮症酸中毒。

3.2 麻醉方法的选择：基本原则为根据手术需要，选择对机体糖代谢干扰最小的麻醉方法和药物以消弱手术的应激反应。一般讲局麻部位阻滞对机体的干扰较全麻小。下肢、下腹部手术采用椎管内麻醉较为适合，但由于糖尿病患者自主N受损，易致低血压，平面过广时容易发生循环虚脱，注意加强术中管理。上腹部中、大手术全麻与硬膜外麻醉联合应用，有利于改善术中糖耐量减缓血糖增高，可以作为调控糖尿病患者血糖的良好选择。总之，不论采用何种麻醉方法，都应在满足手术要求的前提下致机体最小损伤。

3.3 血糖控制及并发症的防治：手术麻醉过程中加强血糖的检测，建议1～2 h检测不少于1次。一般认为应激反应所致的血糖升高主要原因是分解代谢性激素如儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇等浓度升高所致。外科手术作为一种应激状态，给机体带来内分泌功能紊乱，代谢率增加，葡萄糖耐量降低，从而影响糖尿病患者的代谢状态，增加了麻醉和手术的危险性，血糖高于13.3 mmol/L时术后并发症和病死率明显增高[2]。低血糖时糖尿病患者术中最主要危害之一，已麻醉的患者可能不表现出低血糖的症状，规律性监测血糖，应在监测血糖情况下使用胰岛素纠正。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者的急性并发症，常见的诱因感染、创伤、胰岛素使用不当等使患者体内酮酸过多造成电解质平衡紊乱，酸碱平衡失调危及患者生命，对这类患者尽早使用胰岛素，在使用胰岛素的同时对这些患者进行补液、补钾、纠正酸中毒等处理，补液应以复方氯化钠注射液或生理盐水为主，严重者可在1 h内输入1000 mL左右的液体，但在老年人、冠心病患者、心动过速者输液速度应减慢，以免体内输液量过量，监测时注意监测血糖、尿糖、酮体、电解质及酸碱状况，监测周期要缩短，以利于及时发现异常。

高渗性非酮症糖尿病昏迷主要是由于术中过量的输入葡萄糖溶液，造成血糖极高而酮体无明显增高的高渗性昏迷，直接危及患者生命，术中要控制葡萄糖的输入，对短小手术和术前血糖控制良好的患者，术中可以不输含糖液体，为满足安静状态下热量需要，对成人而言，标准的给糖剂量是每小时5%的葡萄糖100～200 mL[3]。一般以胰岛素1 U与2.5～6 g葡萄糖的比例配置混合液输入，并监测血糖，根据监测结果调整胰岛素与葡萄糖的比例。总之，糖尿病患者急诊手术时，应及时做好术前访视工作，查看血糖数据，对患者的病情做全面评估，选择适合的麻醉方式，降低应激反应，减轻对患者代谢的影响。正确的使用胰岛素、监测血糖、尿糖、酮体，及时发现异常，及时采取防治措施，避免糖尿病引起的急性并发症，从而保证了糖尿病患者在手术中的安全。