李东垣论治泄泻理论探讨*

崔佳莹，许峰巍，杨振弢，孟静岩

（天津中医药大学，天津 301617）

泄泻在李东垣著作中有“溏泄”“滑泄”等病名，常有大便次数增多，粪质稀薄如水样或完谷不化等表现，有时还可伴见腹痛肠鸣，见于西医中的急慢性肠炎、肠易激综合征、胃肠功能紊乱、过敏性结肠炎、肠结核等消化系统疾病。饮食伤冷，风寒侵袭或体质虚弱等原因使该病成为常见病。西医治疗常予阿奇霉素、诺氟沙星、易蒙停等抗菌药或止泻药，病情容易反复，严重影响患者的生活。

泄泻是中医病名，病位虽在大肠，但其发病与脾、肝、肺、肾相关。李东垣继承张元素的理论脾胃为人身之根本，脾胃功能正常则五脏六腑功能正常，治病重视温养脾胃。他认为疾病的发生与脾胃损伤，升降失常有关。如在《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》中云：“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起。”[1]他治疗的泄泻多与形体劳役、暑湿伤脾、饮食不节、误服药物等因素有关。根据肺脾气虚、脾阳不升、脾虚湿盛、积寒客脾等不同病机，治疗总以补脾健脾为本，用风药升发脾阳，健脾祛湿。

1 肺脾气虚

李东垣非常重视脾肺，认为“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也”，“脾胃一虚，肺气先绝”[2]，土不足则不能生金，导致母子俱虚，此即为“母病及子”。李东垣在《脾胃胜衰论》中提到：“脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。”《类经》曰：“肺脉小甚则阳气虚而不固，病当为泻。”因肺与大肠相表里，肺气不足，则大肠气亦虚[3]。李东垣在《脾胃论》中论治泄泻从调治脾肺入手，“若脉弦，气弱自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落，从黄芪建中汤”[1]。伴有气弱自汗气虚表现的弦脉，说明弦脉属虚，因伤气所致。就临床所见，气虚者脉多微细，如反见弦脉，一则属于肝阳偏亢之人，一则属于阴血少藏，脉络失于柔和之象[4]。皮毛有赖于卫气和津液的荣润濡养，脾失健运，气血津液生成不足，肺的生理功能物质基础匮乏，宣发肃降功能不及，致使皮毛枯槁。脾运化失常，水谷不化，清浊不分，肺宣降失司，不能通调水道，两者均会加剧肠道传导失司，使水谷并走于大肠发为泄泻，故而用黄芪建中汤补益脾肺治疗泄泻。东垣云：“脾始虚，肺气先绝，故用黄芪之甘温，以益肺气而固腠理，不令自汗而损其元气也”[2]，他亦提及“如大便软或泄者，加桔梗，食后服之”[1]，桔梗可升提肺气，疏通肠道，加入宣开上焦肺气的药物，取其通过加强肺通调水道的作用，促进津液的正常输布和排泄，从而有助于通利下焦水道而使湿邪从小便去[3]。

2 脾阳不升

《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄。”脾胃居于中焦，为升降之枢机，使清阳出上窍，浊阴归下窍，若脾胃升降失常，清气不升，浊阴不降，湿浊内生，则生泄泻[5]。《脾胃论》云：“胆气不升，则飧泄肠澼，不一而起矣。”少阳胆气的升浮影响脾气的升散，胆气不舒，脾不升清，谷气下流则见肠鸣、泄泻等症[6]；《内外伤辨惑论》和《脾胃论》均提及“淫雨阴寒，逾月不止，时人多病泄利”，脾胃久衰，阳气不升，寒湿侵袭，清浊不分，下注大肠，发为泄泻。李东垣发现用淡味渗泄之剂利小便实大便会使清气降之又降，提出用升阳风药，正所谓“清气在阴者，乃人之脾胃气衰，不能升发阳气，故用升麻、柴胡助辛甘之味，以引元气之升，不令飧泄也”[1]，东垣用升阳散风之剂，取风能胜湿，兼有升举清阳之意，因而泄泻即愈[4]。升阳汤、升阳除湿汤、益胃汤，均遵东垣升阳理论[7]。益胃汤较贴近补中益气汤，治疗脾虚微便溏，升阳汤系列是李东垣为治疗泄泻而创，升阳汤中黄芪补气，加柴胡、升麻引中气上行，益智仁暖肾温脾止泄，陈皮导滞气，使清气得升，浊气得降，气机调畅，泄泻则止。升阳除湿汤用苍术、益智仁、半夏、泽泻、防风等药除湿升阳，去补中益气汤中黄芪、人参、当归等补益气血之品，祛湿以健脾升阳[8]。升麻升阳，旨在脾胃；柴胡升阳，意在肝胆。肝胆主春升之气，其疏泄之力有助于脾胃升清[9]。李东垣明确指出“诸风药损人元气而益其病”，并提出在补脾方中“少佑之”，故而有学者认为脾胃病之早期，可适情、及早、多味、足量运用风药调理脾胃，久病脾虚，治宜温补脾胃为主，配适量风药，宜量少，宜单味以免损人元气[10]。有医家认为临床应用升麻、柴胡用量不宜超过10 g，量大则走表而失升阳之功[11]。

3 脾虚湿盛

《素问·太阴阳明论》云：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则腹满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”《素问·脏气法时论》云：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”李东垣多有论述饮食劳役内伤脾胃，脾胃气虚，受纳运化功能减弱，水湿合谷物下注大肠发为飧泄。《脾胃论》中提到夏季虚人伤暑出现泄泻，“夏月飧泄，米谷不化，或便后见血，见白脓，胸满短气，膈咽不通……热壅头目，不得安卧，嗜卧无力，不思饮食”，“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉疼……大便溏而频，或痢出黄如糜，或如泔色”[1]，脾胃虚损，元气不足之人感受暑湿，脾虚生痰，呼吸不利，出现胸满气促，湿热上壅清窍，则热壅头目，不得安卧，湿邪困脾则嗜卧无力，不思饮食，湿邪阻滞经络肌肉则肢节沉疼，湿热下迫大肠发为泄泻。李东垣常用苍术、陈皮燥湿健脾，其书中提到“如脉缓，病怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿胜，从平胃散”，“怠惰嗜卧，有湿，胃虚不能食，或沉困，或泄泻，加苍术”，李东垣所创的调中益气汤、清暑益气汤用于治疗脾虚湿困，暑湿外侵，湿热内生等病证[12]。李东垣清暑益气汤重在燥湿健脾[13]，以补中益气汤中柴胡易葛根，合生脉散，双补气阴；用二妙散加泽泻、青皮、神曲治其湿热。调中益气汤用苍术、木香、陈皮辛温行脾胃之气，健脾化湿，人参、黄芪、甘草益气健脾，升麻升脾胃之清阳，清阳升而浊阴降，柴胡从阴引阳，并能平肝木使之不克脾土[14]，全方益气健脾渗湿。

4 积寒客脾

《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温》云：“饮食失节，寒温不适，所生之病，或溏泄无度，或心下痞闷……皆伤于脾胃所致而然也。”[1]冷风、冷食均可伤及脾胃，伤胃出现痞满呕吐，伤脾出现腹满飧泄，正如《脾胃论·饮食伤脾论》云：“胃既伤，则饮食不化，口不知味，四肢倦困，心腹痞满，兀兀欲吐而恶食，或为飧泄，或为肠澼，此胃伤脾亦伤明矣”，“肠中热，胃中寒，则胀而且泄。非独肠中热则泄，胃中寒传化亦泄”[1]，再次说明寒邪可通过胃下传大肠引起泄泻。《内外伤辨惑论·肾之脾胃虚方》沉香温胃丸“治中焦气弱，脾胃受寒，饮食不美，气不调和。脏腑积冷，心腹疼痛，大便滑泄，腹中雷鸣……下焦阳虚，脐腹冷痛”[15]，脾虚调治失误或受寒后，脾阳虚不能运化水谷精微，则出现饮食不美，气不调和，寒邪直中胃肠，经脉阻滞则心腹疼痛，久病脾阳耗伤，无力充养肾阳，命门火衰，虚寒内生，水谷不能被正常腐熟运化、吸收、排泄，则出现脐腹冷痛，大便滑泄，腹中雷鸣。沉香温胃丸中附子辛热散寒，合巴戟天、肉桂、沉香、吴茱萸、丁香温肾止泻，加干姜、茴香、高良姜、木香温中散寒止痛，四君子汤补气，加当归、白芍和血脉、缓急止痛，该方重在温补脾肾；感应丸、神应丸攻逐积寒，温养中焦，感应丸可用于久有积寒，体弱病情反复的患者；胃风汤以四君四物调补气血，另加粟米养胃阴，加肉桂温脾肾阳；升麻补胃汤温中升阳以止泻。

5 结语

泄泻在中医古籍中还有下利之名，是饮食劳役等多种因素导致的消化系统疾病。中医学中本病的病因有很多，其病机核心为脾虚，病位虽在大肠，但关系到脾、肺、肾、肝。《脾胃论》中李东垣并没有创立调肝健脾的汤剂，但是其却把调肝健脾思想体现在众多的方剂中，例如提到肝木妄行乘侮脾土引起腹中急痛，芍药之酸可于土中泻木，白芍通过调肝柔肝，进而调理脾胃[16]，后世医家可参考此证治疗泄泻。李东垣论治泄泻以脾虚为核心，其病机有肺脾气虚、脾虚湿盛、脾阳不升、积寒客脾，治法中用风药升发脾阳思想值得学习借鉴，因肺脾气虚导致的虚泄可用黄芪建中汤补益脾肺；脾阳不升导致的泄泻用升阳汤健脾升阳；湿邪困脾引起的泄泻用人参益胃汤燥湿健脾；暑湿伤脾引起的泄泻用清暑益气汤清除湿热，补脾益肺；脾肾阳虚引起的泄泻用沉香温胃丸温补脾肾。此外，在黄芪补胃汤、人参益胃汤、升麻补胃汤中均加有少量红花，活血破血，助水湿之利以止泻，即通利血道，助气、津液之运[17]。

总之，李东垣治病重视顾护脾胃，其升阳思想是其理论的重要组成部分。在其著作中多次提到饮食劳倦内伤脾胃，治疗病证也多伴有四肢困倦、怠惰嗜卧、精神短少等症状，适合现代懒于运动、少气懒言、倦怠劳累、头身昏闷的患者，其对于泄泻的论治可供临床学习借鉴。