吞咽功能训练联合常规治疗对颅脑损伤气管切开患者肺部感染和预后的影响

李素芬 凌琳 吉欣欣 周土地 苏娜

【摘要】 目的：探討吞咽功能训练联合常规治疗对颅脑损伤气管切开患者肺部感染和预后的影响。方法：选取本院2016年4月-2019年4月62例颅脑损伤气管切开患者，按照随机数字表法分为对照组与研究组，各31例。对照组予以常规治疗，研究组予以吞咽功能训练联合常规治疗。比较两组吞咽功能、肺部感染情况、住院情况及生活质量。结果：干预前两组吞咽功能优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，研究组吞咽功能优良率高于干预前及对照组（P<0.05）。对照组干预前后吞咽功能优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组肺部感染发生率低于对照组（P<0.05）。研究组带管时间与住院时间均短于对照组，且抗生素费用明显低于对照组（P<0.05）。干预前，两组各项生活质量评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），干预后，两组各项生活质量评分均高于干预前，且研究组各项生活质量评分均高于对照组（P<0.05）。结论：颅脑损伤气管切开患者采取吞咽功能训练联合常规治疗可有效改善吞咽功能，降低肺部感染发生率，缩短住院时间，改善预后，提高患者生活质量。

【关键词】 颅脑损伤 气管切开 吞咽功能 肺部感染

[Abstract] Objective： To explore the effect of swallowing function training combined with routine treatment on lung infection and prognosis in patients with craniocerebral injury undergoing tracheotomy. Method： A total of 62 patients with craniocerebral injury undergoing tracheotomy in our hospital from April 2016 to April 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and study group， 31 cases in each group. The control group were treated with routine treatment. The study group was treated with swallowing function training combined with routine treatment. Swallowing function， pulmonary infection， hospitalization status and quality of life were compared between the two groups. Result： Before intervention， there was no significant difference in the rate of good swallowing function between the two groups （P>0.05）. After intervention， the rate of good swallowing function in the study group were higher than before intervention and those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the rate of good swallowing function before and after intervention in the control group （P>0.05）. The incidence of pulmonary infection in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. The duration of catheter and hospital stay in the study group were lower than those in the control group， and the cost of antibiotics in the study group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in all quality of life scores between the two groups before intervention （P>0.05）. All quality of life scores of the two groups after intervention were significantly higher than those before intervention. All quality of life scores of the study group were higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Swallowing function training combined with routine treatment can effectively improve swallowing function， reduce the incidence of pulmonary infection， shorten hospitalization time， improve prognosis and quality of life in patients with craniocerebral injury undergoing tracheotomy.

[Key words] Craniocerebral injury Tracheotomy Swallowing function Pulmonary infection

First-authors address： Fifth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.009

颅脑损伤是临床中常见的一种神经外科疾病，可能导致机体出现多系统功能紊乱及損坏[1]。气管切开术是临床中常见的一种抢救措施，其具有缓解呼吸道梗阻的效果。但气管切开术在缓解患者呼吸困难或解除机体呼吸机能失常的同时，也破坏了机体正常的气道防御功能。颅脑损伤患者可能因吞咽障碍出现误吸情况，引发肺部感染风险，严重影响患者生存情况以及预后，甚至可能引起患者死亡[2]。因此需要采取有效的措施降低患者肺部感染风险，改善患者预后。吞咽功能训练是临床中一种治疗方式，可帮助患者模拟吞咽动作，影响患者气管运动，进而改善机体吞咽功能[3-4]。本研究给予颅脑损伤气管切开患者在常规治疗的基础上加以吞咽功能训练，以探讨其对肺部感染的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年4月-2019年

4月收治的62例颅脑损伤气管切开患者，纳入标准：（1）经磁共振检查确诊;（2）气管切开时间在6～55 h;（3）均予以规范化神经外科治疗。排除标准：（1）严重肺部、心脏、脑部器质性病变;（2）失语、认知功能障碍、精神疾病;（3）其他神经外科疾病;（4）骨折外伤史;（5）严重肺部疾病。按照随机数字法分为对照组与研究组，各31例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均给予常规规范化神经外科药物治疗、中医针灸、关节松动训练等物理治疗。研究组在常规治疗基础上加以吞咽功能训练。（1）建立小组，成立以患者为中心的吞咽功能训练小组，加强小组成员专业培训，提高其专业技能。（2）评估患者吞咽功能，根据患者洼田饮水试验结果情况，针对性的制定吞咽功能训练计划。（3）颊部肌肉运动。指导患者轻张口吸气然后闭合口腔，鼓腮，令两颊部充满气体，随后慢慢呼气，将气体慢慢排出。同时指导患者模仿吮手指动作和吮手指动作，5次/组，2组/d。（4）喉部运动。患者向前伸头，伸展颌下肌2～3 s时间，低头将舌背贴紧上硬腭，同时进行发音训练，20次/d。（5）舌部运动。指导患者深处舌头，同时舌头做左右摆动以及回缩舌头训练，在摆动过程中使用舌头对上、下唇进行轻舔接触，同时使用舌部抵住硬腭，每天进行20次。（6）冰刺激。使用一次性冰棒对患者软腭中心进行刺激，同时左右移位刺激患者咽后壁、舌根、硬腭、软腭等，并指导患者进行吞咽动作，20次/d，3次/d。（7）有效咳嗽。指导患者深吸一口气，然后对腹部进行轻压，用力咳嗽，进而提升患者咽喉部功能。1次/d。

（8）门德尔松手法训练。以口腔卫生和安全管理为基础，患者取30°仰卧位，选择易于咀嚼、不易在黏膜上滞留和松散、柔软、密度及性状均一的食物，从小量开始逐步增加至适宜的吞咽量，在咀嚼后进行吞咽训练，颈部尽量前屈，在吞咽过程中，使用食指和拇指对将喉结顺势推至最高位置，保持2～3 s后吞咽食物，30 min/次，1次/d[5]。如果出现呛咳情况，应及时吸出，降低感染风险。两组均治疗20 d。

1.3 观察指标与判定标准 （1）两组吞咽功能及肺部感染发生情况比较。使用洼田氏饮水试验进行评定，1级：5 s内能1次顺利咽下30 mL温开水;2级：5 s内能顺利咽下30 mL温开水;分2次在不呛咳的前提下咽下30 mL温开水，时间在5 s以上;3级：能1次咽下30 mL温开水，但有呛咳;4级：分2次咽下30 mL温开水，但有呛咳;5级：10 s内不能全部咽下30 mL温开水，频繁呛咳[6]。吞咽功能优良=1级+2级。（2）两组住院情况比较。包括带管时间、住院时间及抗生素费用。（3）两组生活质量比较。采用SF-36生活质量评定表进行评定，分为生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和心理健康8个维度，每个维度分值范围0～100分，分数越高表明生活质量越好[7]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男18例，女13例;年龄24～51岁，平均（39.41±4.98）岁;病程8～23 d，平均（15.61±1.25）d;损伤类型：蛛网膜下腔出血2例，弥漫性轴索损伤10例，脑挫伤/颅内血肿19例;致伤原因：打击3例，坠落6例，车祸21例，其他1例。研究组男19例，女12例;年龄22～52岁，平均（38.61±3.56）岁;病程9～22 d，平均（15.97±1.22）d;损伤类型：蛛网膜下腔出血3例，弥漫性轴索损伤11例，脑挫伤/颅内血肿17例;致伤原因：打击2例，坠落7例，车祸20例，其他2例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组干预前后吞咽功能及肺部感染比较 干预前，两组吞咽功能优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，研究组吞咽功能优良率高于对照组（P<0.05）。对照组干预前后吞咽功能优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组干预后吞咽功能优良率高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。研究组肺部感染6例（19.35%），对照组肺部感染14例（45.16%），研究组肺部感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.723，P<0.05）。

2.3 两组住院情况比较 研究组患者带管时间与住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），研究组抗生素费用明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组干预前后生活质量比较 干预前两组各项生活质量评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组各项生活质量评分均高于干预前，且研究组各项生活质量评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

颅脑损伤是常见的一种神经外科疾病，为了解除患者呼吸道梗阻情况，通常给予气管切开治疗，但气管切开术对患者呼吸道屏障作用造成破坏，使细菌进入呼吸道，引发肺部感染，同时气道切开也影响了患者吞咽功能[8-9]。因此需要降低患者肺部感染風险，改善预后。

有研究表明，颅脑损伤患者多数存在吞咽功能障碍，在口腔期内，患者由于口咽部和舌部功能下降，导致唾液聚集、传送时间延长[10]。健康人员在进食时当食物达到咽喉部时，则会立刻启动反射性吞咽[11]。而颅脑损伤患者在咽期内患者会出现咽启动延长[12]。咽启动时间延长，在吞咽液体进入咽部时，可能紧急启动反射性吞咽，引发吞咽肌活动失调，患者容易发生误吸风险[13]。如果没有启动反射性吞咽，吞咽液体可超过咽部梨状隐窝及厌谷的代偿空间容量，则可令液体进行气道，发生误吸风险[14-15]。而颅脑损伤气管切开患者由于呼吸道屏障作用受到损害，误吸后会导致分泌物进入呼吸道，诱发感染[16]。

吞咽功能训练通过指导患者模拟科学的呼吸和吞咽，从而提高患者腹部、胸廓、横膈肌等运动幅度，改善患者吞咽功能[17]。本次研究中，给予研究组加以吞咽功能训练，结果显示研究组吞咽功能优良率、肺部感染发生率、带管时间及住院时间均优于对照组（P<0.05），研究组抗生素费用低于对照组（P<0.05），且各项生活质量评分高于对照组（P<0.05）。结果可见，通过成立吞咽功能训练小组，加强成员培训，可提高护理人员专业技能，可全面评估患者吞咽功能并制定针对性的吞咽功能训练计划[18]。颊部肌肉运动、喉部运动、舌部运动可有效协调患者咽部、舌、喉等肌群，加强患者加强口唇部肌力，纠正其功能紊乱，从而改善患者在进食吞咽过程中出现涎液或食物自口中流出症状，提高患者肌群的协调性[19]。通过使用一次性冰棒对咽部进行刺激，可提高本体感觉输入以及中枢神经系统对吞咽的敏感性，进而加强吞咽反射[20]。指导患者有效咳嗽，可有效排出气道分泌物，同时可在患者误吸时排出，进而降低感染风险。门德尔松手法训练可加强患者吞咽功能，进而减轻患者因误吸引起的肺部感染风险，进而缩短患者带管时间、住院时间，降低患者住院费用，减轻患者经济压力。

综上所述，颅脑损伤气管切开患者采取吞咽功能训练联合常规治疗可有效改善吞咽功能，降低肺部感染发生率，缩短住院时间，改善预后，提高生活质量。

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（收稿日期：2019-05-29） （本文编辑：田婧）