112例甲状腺结节超声造影与其术后病理的对照探究

林芸 林宁 沈世华 杨建川

【摘要】 目的：探讨并研究甲状腺结节超声造影與其术后病理的对照结果。方法：选取本院2016年4月-2018年2月收治的112例（126个甲状腺结节）患者为研究对象，术后病理结果为病理组，将应用常规超声检查甲状腺结节设作常规组，再以超声造影检查甲状腺结节设为造影组，对比检查结果。结果：经病理学诊断共有良性结节86个，恶性结节40个;以病理组结果为参照，造影组准确度高于常规组，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论：甲状腺结节超声造影对比常规超声，超声造影对甲状腺结节良恶性诊断的准确度更为理想，更接近病理诊断结果，可以有效区别甲状腺结节的良恶性，可以应用于临床。

【关键词】 甲状腺结节 超声造影 术后病理 良性 恶性

[Abstract] Objective： To investigate and study the results of contrast-enhanced ultrasonography of thyroid nodules and postoperative pathology. Method： Totally 126 thyroid nodules in 112 patients admitted to our hospital from April 2016 to February 2018 were selected as research pairs. Image， postoperative pathology and biopsy results of puncture tissue were pathological group. Conventional ultrasonography was used as the routine group， and thyroid nodules were used as contrast group by contrast-enhanced ultrasound. The results were compared. Result： There were 86 benign nodules and 40 malignant nodules pathologically. The accuracy of the angiography group was higher than that of the conventional group. The difference between the two groups was significant （P<0.05）.Conclusion： Contrast-enhanced thyroid nodules contrast with conventional ultrasound， contrast-enhanced ultrasound is more ideal for the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules， closer to the pathological diagnosis， can effectively distinguish the benign and malignant thyroid nodules， can be used in clinical.

[Key words] Thyroid nodules Contrast-enhanced ultrasound Postoperative pathology Benign Malignant

First-authors address： Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.013

甲状腺结节为临床常见疾病，可以分成良性结节与恶性结节，大多为良性结节，而且无需手术治疗。研究发现，甲状腺结节中有5%～15%是恶性结节[1-2]，随着甲状腺恶性结节发病率的升高，甲状腺癌已成为发病速度最快的恶性肿瘤，只有及早诊断，才能早治疗，对疾病治疗方案制定具有重要的作用，所以，临床上需要寻求一种诊断准确率更高的检查方法。随着医学诊断技术的发展，彩超技术已广泛应用于临床[3]，可以提高甲状腺结节检出准确率。同时，结合结节病理分型、结节位置、结节大小等评估，为患者外科手术治疗实施提供参考。影像学检查方式有常规彩超、超声造影等[4]，已成为甲状腺疾病诊断首选方法，其中常规超声对不典型甲状腺恶性结节诊断容易出现误诊。本次研究中取112例患者共126个甲状腺结节经病理诊断后与超声造影对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年4月-2018年2月收治的112例（126个甲状腺结节）患者为研究对象，其中男73例（78个结节），女39例（48个结节）;年龄35～69岁，平均（46.2±10.8）岁;病理结果分析良性结节86个，恶性结节40个。112例患者接受常规超声检查设作常规组，接受造影检查设为造影组。纳入标准：入选对象均接受常规超声与超声造影检查，甲状腺结节最大径>5 mm，为实性结节或以实性为主的囊实性结节（实性成分>50%）[5]，均甲状腺功能正常，均为首次实施甲状腺切除术治疗患者，经常规超声和超声造影检查后具备完整的影像资料，经术后病理明确良性结节与恶性结节。排除标准：排除了常规超声检查后完全为囊性结节的患者，囊实性结节以囊性为主的囊实性结节（囊性成分>50%）的患者，精神障碍不配合治疗的患者，资料不完整的患者。所有患者均知情本次研究并签署同意书，经医院伦理委员会批准同意研究。

1.2 方法 使用仪器 Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪并配备造影软件，常规超声探头选取5～12 MHz线阵探头，超声造影探头选取3～9 MHz线阵探头，设置机械指数MI<0.10，超声造影剂选择声诺维sono Vue（Bracco，Italy），造影剂剂量选择1.2 mL。选择造影脱机分析软件德生生产。检查由两名资深医师对超声图像定帧、测量、存储、录像后，将图像、数据等导出，共同分析得出分析结果。患者仰卧位，颈部后仰，实施常规超声检查，对患者甲状腺及周边组织进行多个角度、多个切面的扫查。检查结节的数目、大小、形态、边界内部回声、纵横比等情况，观察甲状腺深部是否出现衰减或钙化，观察血流分布的特点和参数，将结节分类。再行造影检查，经肘部静脉建立静脉通路，将造影探头更换为频率3～9 MHz线阵探头，选取最佳切面，指导患者体位固定不动，保持平静的呼吸，固定探头后，结节行超声扫查时不施压，显示甲状腺结节全貌及周边正常甲状腺组织，调至造影模式，5 mL生理盐水和造影剂冻干粉配成混悬液，造影剂经患者肘静脉迅速团注1.2 mL，再推注生理盐水5 mL进行冲管，超声造影得出的动态图像要在超声仪器中停留3 min[6]。术中取病理切片进行冰冻，术后根据免疫组化分析病理结果。

1.3 观察指标及评价标准 分析112例（126個甲状腺结节）患者病理结果的良性结节例数，恶性结节例数;以病理结果为参照，统计常规超声和超声造影的诊断准确度[7]。金标准：病理诊断结果由病理医生至少两位同时观察得出诊断结果，将手术切除甲状腺病灶切片进行观察，根据WHO（2003）相关标准对甲状腺结节良恶性进行评估[8]。常规超声根据相关诊断标准，对甲状腺结节肿块数目、大小、形态、内部回声、有无钙化、血供情况，弥漫性病变情况等进行扫查，对良恶性结节进行分类[9]。超声造影判断甲状腺良性结节的标准是造影剂早于或等于甲状腺周边正常实质增强，呈周边环状高增强，晚于甲状腺周边实质消退;甲状腺恶性结节的标准是造影剂晚于甲状腺周边正常实质增强，呈不均匀低增强，增强时边界模糊，早于甲状腺周边正常实质消退[10]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行处理，计数资料用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1  常规超声与超声造影诊断准确度比较  112例患者126个甲状腺结节病理结果中，良性结节86个，恶性结节40个。以病理组结果为参照，常规组诊断良性结节68个，病理结果其中良性结节63个，恶性结节5个;常规组诊断恶性结节58个，病理结果其中良性结节23个，恶性结节35个，诊断准确率77.8%。造影组诊断良性结节81个，病理结果其中良性结节79个，恶性结节2个;造影组诊断恶性结节45个，病理结果其中良性结节7个，恶性结节38个，诊断准确率92.9%。造影组准确度高于常规组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 分析甲状腺恶性结节病理表现26个结节中良性结节86个（68.3%），恶性结节40（31.7%），其中良性结节中，结节性甲状腺75个，亚急性甲状腺炎2个，甲状腺滤泡性腺瘤9个;恶性结节中甲状腺乳头状癌36个，甲状腺滤泡癌2个，甲状腺髓样癌2个。以甲状腺乳头状癌、滤泡癌、髓样癌为例病理分析如下：（1）甲状腺乳头状癌经病理观察，肉眼可见肿瘤无包膜，切面呈灰白色，触及质地偏硬，有个别患者有囊状物，观察囊中有乳头;镜下观察乳头分支较多，中间有纤维血管间质，间质中有同心圆状砂粒体，分析癌细胞分化程度有差异，核染色质较少，呈现毛玻璃状核。（2）滤泡癌经病理观察，肉眼可见肿瘤呈结节状，而且包膜不完整，观察边界清晰，切面呈灰白色，触及较软。经镜下观察，滤泡分化不相同，其中分化差患者呈实性巢片状，表明癌细胞异型性比较明显，而且滤泡少不完整。甲状腺滤泡性腺癌和滤泡性腺瘤不容易区别，滤泡性腺癌多合并无包膜、血管侵犯等表现。（3）甲状腺髓样癌经病理观察，多数大体上境界清楚，伴有出血、钙化，通常位于C细胞高度集中的区域（即腺体侧上方2/3处），可呈多灶性，肿瘤细胞排成巢状，有不等量的间质分隔，常出现孤立的细胞多形性甚或多核细胞，容易发生淋巴结转移。见图1～4。

3 讨论

甲状腺是一种内分泌腺体，甲状腺激素能促进物质和能量的代谢，利于人体正常生长发育。随着我国人民生活水平的提高，饮食结构也发生了很大的改变。据报道，我国甲状腺结节发病率逐年上升[11]，其中恶性结节发病率达5%～15%[12]，及早鉴别区分良恶性结节，对临床治疗和治疗方案制定具有重要的作用。研究发现，甲状腺结节患者中有60%接受不必要手术治疗[13]，损伤患者身体同时，也造成了医疗资源的浪费。超声是一种操作简单、具可重复性、安全有效的诊断方式，尤其是甲状腺结节患者应用超声诊断具有较高的准确率。研究发现，甲状腺恶性结节经超声观察，可以发现呈实性低回声、极低回声等表现，而且观察形态不整，结节边缘呈浸润、微钙化等表现[14]。大多患者结节中砂粒体经超声图像表现出微钙化，结节组织硬度和病理间有着密切的关系，应用超声造影可以提高良恶性结节诊断的准确率[15]。大部分恶性结节的超声造影成像特征表现为迟显影、不均匀、低增强、早消退、显影边界模糊，结节不均匀低增强对诊断甲状腺恶性结节有较高特异性，而周边环状高增强对诊断甲状腺良性结节有较高特异性。

近年来，甲状腺癌已成为增加速率最快恶性肿瘤的一种，根据病理性质差异为患者制定的治疗方案、预后也有较大差异，其中恶性肿瘤要及早接受手术治疗，配合其他治疗方式才能保证患者的生命安全[16]。而良性肿瘤实施保守治疗或选择性手术就能取得较好的效果。有些肿瘤要定期随访观察无需治疗，也不需要行甲状腺组织活检穿刺，避免患者组织受损。可见，确定甲状腺结节性质对临床治疗和预后具有重要的作用。而临床选择更有效、对患者损伤更小的诊断方式也成为临床研究的热点问题[17]。超声造影术是应用超声造影剂提高患者微血管显示率，对常规超声不能检出的肿块循环灌注、浸润范围等情况，应用超声造影诊断效果更好，能准确诊断鉴别甲状腺结节的良恶性。造影剂进入时间较晚，而且进入甲状腺结节呈向心性增强，到达峰值后增强呈不均匀低增强表现，这些观察指标都可以作为甲状腺恶性肿瘤的观察指标[18]。以病理结果为参照，超声造影用于甲状腺结节诊断准确度较高，尤其与常规超声检查，存在较大差异。本次研究结果显示，126个甲状腺结节中，良性结节86个，恶性结节40个;以病理组结果为参照，造影组准确度高于常规组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。在超声造影诊断甲状腺恶性肿瘤中，可以发现呈灌注缺损、显影淡而弱等血供表现，灌注特征和结节大小具有关联性。结节灌注达到峰值最高时，观察结节边缘呈毛刺状，而且观察结节边界表现不清，比较模糊，有些病灶与造影前相比会表现出缩小表现[19]。甲状腺恶性结节经病理分析呈浸润性的生长，观察结节形态不规则，侵犯包膜朝周围组织进行浸润，导致结节边界不清，呈不规则表现，符合恶性肿瘤相关诊断特征[20]。

分析超声造影特征发现，应用超声造影观察可以更早、更敏感发现甲状腺恶性结节，效果理想。造影组诊断良性结节81个，病理结果其中良性结节79个，恶性结节2个;造影组诊断恶性结节45个，病理结果其中良性结节7个，恶性结节38个，诊断准确率92.9%，误诊9个，分析发生误诊的原因，1例滤泡癌和1例髓样癌误诊为良性结节，超声造影表现均偏向良性特征，最大直径均<1 cm，可能是甲状腺恶性结节较小，早期恶性病变没有形成动静脉瘘，超声造影表现为均匀增强。经超声造影观察个别甲状腺恶性结节患者，有时缺乏典型的症状表现[21];7个良性结节误诊为恶性结节，其中5个为结节性甲状腺肿，占71%，表明结节性甲状腺肿可能对造影结果有一定影响，可能是结节性甲状腺肿中增生和退行病变长期交替发生，不同病灶组织结构有可能不同，血供特点不同，造成造影结果的多样性，如有时结节性甲状腺肿也表现出周围钙化，使造影剂无法进到肿块内部，结节内供血不足，经超声造影下观察[22]，表现出缺少灌注，从而呈现假阳性表现。临床研究证明，超声造影利于甲状腺良恶性结节鉴别诊断，增强均匀度、有无环状增强都可以作为良恶性结节鉴别的独立指标，恶性结节中新生血管结构较乱，而且呈不规则表现[23]，经超声造影观察为不均匀增强。