针灸联合中药治疗老年性卒中后神经源性尿失禁的临床研究

杨琼 张勇 郭苏爱

【摘要】 目的：针灸联合中药治疗老年性卒中后神经源性尿失禁的效果。方法：选取本院神经内科2018年8月-2019年8月收治的老年性卒中后神经源性尿失禁患者100例，按随机数字表法分为对照组与试验组，各50例。对照组给予卒中常规治疗，试验组在对照组基础上针灸联合中药治疗。比较两组治疗前、治疗10 d及1个月后的尿失禁分级及日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）评分。比较两组治疗1个月后的治疗效果。结果：试验组治疗1个月后尿失禁分级情况及ADL评分均明显优于治疗前及对照组（P<0.05）;试验组治疗总有效率为97.87%高于对照组的77.08%（P<0.05）。结论：针灸联合中药治疗老年性卒中后神经源性尿失禁，可降低尿失禁分级，改善日常生活活动能力，疗效显著，值得临床推广应用。

【关键词】 针灸 中药 卒中 神经源性尿失禁

[Abstract] Objective： To investigate the effect of acupuncture combined with traditional Chinese medicine on neurogenic urinary incontinence after senile stroke. Method： A total of 100 patients with neurogenic urinary incontinence after senile stroke from August 2018 to August 2019 in our hospital of neurology department were selected and divided into control group and experimental group according to the random number table method， 50 cases in each group. The control group was treated with routine treatment for stroke. The experimental group was treated with acupuncture combined with Chinese medicine treatment on the basis of the control group. The urinary incontinence classification and the score of activities of daily living （ADL） scale （Barthel index） before， 10 d and 1 month after treatment were compared between the two groups. The therapeutic effect of 1 month after treatment was compared between the two groups. Result： The urinary incontinence classification and the score of ADL in the experimental group were significantly better than that before treatment and those in the control group （P<0.05）. The total effective rate of treatment in the experimental group was 97.87% higher than 77.08% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Acupuncture combined with traditional Chinese medicine in the treatment of neurogenic urinary incontinence after senile stroke can reduce the urinary incontinence classification and improve the activities of daily living. It is worthy of clinical application.

[Key words] Acupuncture Traditional Chinese medicine Stroke Neurogenic urinary incontinence

First-authors address： Yangjiang Traditional Chinese Medicine Hospital， Yangjiang 529500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.019

神經源性膀胱是一类由神经性病变导致膀胱、尿道功能失常，因而产生一系列并发症的疾病总称[1]。脑卒中是高死亡率的疾病之一，其发病率和致残率相当高，而神经源性膀胱是脑卒中后严重并发症之一，以尿失禁为主要临床表现，也称神经源性尿失禁，尤其老年人，其临床发生率可达到40%～60%[2]。部分患者可于恢复期或后遗症期恢复正常的排尿，但也有不能恢复正常排尿控制的患者，即发生了持续性的尿失禁[3-4]。神经源性尿失禁给患者带来了巨大的痛苦，严重影响患者的生活质量。脑卒中后神经源性尿失禁早期因膀胱功能不稳定、大量输液等情况，以留置导尿处理为主，但留置尿管增加了患者相关并发症的发生率如尿路感染、尿道损伤、尿液溢出、尿管脱出、引流不畅及拔管困难等[5]。本研究通过针灸联合中药治疗老年性卒中后神经源性尿失禁，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院神经内科2018年

8月-2019年8月收治的卒中后尿失禁的老年患者100例。诊断标准：（1）根据中风诊断参照国家中医药管理局制订的《中风病诊断与疗效评定标准》[6]。（2）西医诊断参照1995 年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》，排除非血管性疾病，结合患者病史，经脑CT/MRI等影像检查资料等确诊为脑卒中[7]。（3）尿失禁参照国际尿控学会标准[8]。纳入标准：（1）符合上述诊断标准，中医辨证分型属中风-中经络型;（2）临床表现以尿失禁症状为主，肢体障碍等伴随症状较轻;（3）患者中风前排尿功能正常（行泌尿系彩超有无尿潴留），发病后出现尿失禁等症状;（4）发病时间3 d～6个月，病情稳定，脑血管病病情不再进展;（5）各项生命体征平稳，意识清楚，言语功能不影响医患交流。排除标准：（1）非脑血管病引发的尿失禁，合并糖尿病周围神经病变、前列腺增生症、泌尿系统肿瘤、泌尿系统结石、尿路手术史及尿路感染或其他泌尿系统疾病未治愈者;（2）心、肺、脑、肝、肾功能严重衰竭，严重心脏疾病（心律失常、不稳定性心绞痛）近期频繁发作者;（3）意识障碍或认知功能障碍者，不能配合治疗和检查者;（4）凝血功能障碍及其他具有出血倾向者。剔除标准：（1）病程未结束，因晕针、灸疮，穴位局部皮肤溃烂、烫伤及其他不良反应而终止治疗者;（2）试验期间，出现尿路感染或其他泌尿系统疾病影响疗效评价者，失访或患者未及时来复诊者。通过随机数字表法分为对照组与试验组，各50例，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均依患者各自的情况给予改善循环、营养脑神经、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等一般治疗。其中试验组在此基础上联合针灸和中药治疗。针刺的主要穴位为百会、关元、气海、中极、三阴交、肾俞、膀胱俞、肺俞、脾俞等，用1.5寸不锈钢毫针，按提插捻转补法进行，留针半小时，1次/d。艾灸时先将艾绒捏至圆锥状，所灸腧穴位涂以少量的凡士林，將艾炷放于气海、关元、肺俞、肾俞、膀胱俞之上，用火点燃，患者感到微有灼痛时用镊子挟走，每穴9壮，1次/d。治疗7 d为1个疗程，而后休息3 d再进行下一疗程，连续治疗3个疗程。自拟中药予肾气丸、补中益气汤（熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、桂枝、附子、黄芪、白术、党参、升麻、柴胡、陈皮）等加减，水煎服，1次/d，缩泉丸（水蜜丸）口服3～6 g/次，3次/d，治疗1个月。观察治疗过程中的副作用及不良反应，一旦出现晕针、灸疮，穴位局部皮肤溃烂、烫伤，或病程当中出现的某些并发症，则需适当延长治疗时间或剔除本研究。

1.3 观察指标与判定标准 （1）两组治疗前、治疗10 d及1个月后尿失禁分级情况比较。1级表现为经常节制排尿，失禁次数每星期≤1次;2级表现为偶尔失禁，失禁次数每星期≥2次;3级表现为经常失禁，每日都发生，但还有节制排尿;4级表现为排尿完全失去控制。（2）记录两组治疗前、治疗10 d及1个月后的日常生活活动能力（ADL）评分量表（Barthel指数）结果，并进行评价比较。ADL量表（Barthel指数）有进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、用厕、床椅转移、行动、上下楼梯等10个项目，每个项目10分，满分100分，评分标准：100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人;>60分评定为良，表示有轻度功能障碍，但日常基本生活基本自理;60～41分表示有中度功能障碍，日常生活需要一定的帮助;40～21分表示有重度功能障碍，日常生活明显需要依赖他人;<20分为完全残疾，日常生活完全依赖他人。（3）两组疗效比较。比较两组治疗1个月后的疗效。显效：咳嗽等腹内压升高时，未见尿液溢出，可以自行控制排尿，生活能力正常;有效：小便失禁的次数较前显著减少，但仍有失禁，基本不影响生活，可以参加工作;无效：患者尿失禁的症状基本无改善，影响正常工作和生活。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 剔除情况 试验组剔除3例，对照组剔除2例，最终完成试验95例，其中男55例，女40例，年龄60～75岁，疾病类型：脑出血25例，脑梗死70例。

2.2 两组一般资料比较 试验组47例，其中男29例，女18例;平均年龄（68.3±4.9）岁;脑出血13例，脑梗死34例。对照组48例，其中男26例，女22例，平均年龄（70.1±4.3）岁;脑出血12例，脑梗死36例，两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.3 两组治疗前后尿失禁分级情况的比较 治疗前，两组尿失禁分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月后，试验组尿失禁分级情况优于治疗前及对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.4 两组治疗前后ADL评分比较 两组治疗前ADL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗10 d及1个月后，试验组ADL评分均高于治疗前，且试验组ADL评分明显均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.5 两组疗效比较 试验组治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

现阶段药物对老年性神经源性尿失禁的治疗效果尚不理想，纵观近10年来中西医治疗老年性脑卒中后神经源性尿失禁的研究现状，中医针灸治疗对脑卒中老年性神经源性尿失禁取得了一定的疗效，临床观察例数和治疗方法较多，有效率达70%～100%，单纯中药治疗方面研究极少，局限于健脑、补肾、固摄法[9]。西医有平滑肌肌松药，抗胆碱药（抑制膀胱活动），受体激动剂与抗忧郁剂（増加尿道阻力，改善微循环）等。但因脑卒中尿失禁的具体机制不清楚，药物的有效性、安全性值得考虑，该病中老年患者多，合并基础疾病及合并用药复杂，不良反应、远期疗效、难以长期坚持等存在不足，故临床使用受到限制。康复治疗目前限于对症治疗较多，对因治疗不足，治疗方法上存在操作繁琐、需要较多的人力、治疗时间和疗效较长等问题[10]。因卒中后神经源性尿失禁多为老年人，且常伴发其他疾病，考虑到用药的安全性，治疗局限性明显。因而针灸和中药对该病治疗的研究具有较高的临床价值。

中医认为卒中后神经源性尿失禁为大脑元神失控[11]。三焦无力而膀胱疏泄会造成尿失禁。百会穴总管全身之阳，其上至脑，下连足膀胱经，可以升举收摄;取关元和三阴交可以发挥补肾益气的效果，提高膀胱气化的功能。任脉统管全身之阴，和排尿的机能相关。老年性卒中后神经源性尿失禁属“遗溺”，虚为常见病因，《灵枢·本输》有：“虚则遗溺”，已明确认识到虚损与小便不禁之间的密切关系。其中肾司二便为先天之本，肾的封藏、固摄机能失职，就会引起尿液自行排除体外的症状;其次是司膀胱开合，膀胱的主要功能是贮尿、排尿，与肾气的蒸化作用密切相关。脾为后天之本，脾气主升，如其主升的作用失职，不能约束水道而致清阳不升，清浊不分，精气混合下注，可发为腹胀、腹泻，若久泄不愈，又常伴有身倦无力、气短、懒言、动则遗溺等症状[12]。因此，培本固肾的同时补中益气，并提高膀胱机能可以辅助治疗。通过本次研究，可以看出针灸联合中药可以对老年性卒中后神经源性尿失禁的康复提供更好的帮助，其总有效率为97.87%，明显高于常规治疗。近年来针灸用于卒中后尿失禁的研究也有多种方法，有单一针灸疗法、复合针灸疗法、灸法联合盆底生物反馈、灸法联合耳穴激光照射等，但机制的研究还不够深入[13]。寇存等[14]分析了针刺治疗脑卒中后尿失禁168例，对照组84例应用血栓通治疗，治疗组在此基础上采取针刺，结果治疗组总有效率95.2%，高于对照组的50.0%。刘兰群等[15]研究了隔盐隔姜灸神阙穴对卒中后尿失禁的效果，治疗组采用神阙穴隔盐隔酱灸，该组在尿失禁频次、膀胱残余尿量等都显著好于对照组。包烨华等[16]研究了热敏灸对该病的疗效，治疗组在尿失禁分级和ADL评分方面优于对照组，本研究结果相符。

本病由气血不足、脾肾亏虚等引起，患者多有肝郁不舒、湿热下注等，多本虚，故治疗时主要为益气固摄、温阳补肾，本研究中补中益气汤出自李东垣的《内外伤辨惑论》，可以治疗脾胃气虚等症[17]。尿失禁也与膀胱经筋松泄，关闭失常有关[18]。因而针灸可以固脬、止尿。患者明显遗尿、漏尿，轻微活动、咳嗽或安静状态均可引起或发生，属肾气不固的范畴[19]。腰为肾府，脑为髓海，后背分布脊髓，患者年龄大，肝肾精虚，脑髓受损，精气外泄等都可引起肾司小便的能力受损，治疗时补肾固气，填精补髓。外用灸法可以振奋阳气，温通督脉，令清阳升腾，小便固涩[20]。现代药理学研究提示补中益气汤可以通过受体和受体后细胞内信号转导调理脾虚证，改善消化道的组织结构;可通过降低脑脊液前列腺素E2和cAMP含量等途径发挥甘温除热的效果，可以抑制血清酸性磷酸酶活性来抑制前列腺增生等[21]。尿失禁主要为脊髓以上的排尿中枢功能减退，造成膀胱逼尿肌反射亢进、尿道外括约肌松弛[22]。针灸可以刺激排尿相关的神经，且能把刺激传到丘脑进行神经整合，从而起到神经调节，治疗尿失禁的效果[23]。头部穴位百会对应着大脑皮层的排尿中枢，针灸该穴可刺激大脑皮层，恢复控制脊髓排尿中枢;中极、关元俞在下腹部，周围分布着腹部神经、盆神经、阴部神经等，针刺能抑制膀胱逼尿肌到收缩，加强尿道内括约肌收缩，还可使刺激上传到高级的排尿中枢，从而恢复对低级排尿中枢的控制[24-25]。

综上所述，针灸联合中药治疗卒中后神经源性尿失禁能降低脑卒中患者尿失禁治疗分级，改善日常生活活动能力，能促进患者脑卒中后功能的恢复和提高远期的生活质量，疗效显著，副作用小，值得临床推广应用。

参考文献

[1]中国康复医学会康复护理专业委员会.神经源性膀胱护理指南（2011年版）（一）[J].中华护理杂志，2011，46（1）：104-108.

[2]付渊博.针灸治疗脑卒中后尿失禁的若干思考[J].上海针灸杂志，2016，35（9）：1133-1135.

[3]朱小燕，陈巧莉，范旭莉.脑卒中伴尿失禁患者实施综合护理干预的效果观察[J].中国现代医生，2017，55（21）：154-156.

[4]熊爱民，唐玉平.桥式运动在脑卒中后尿失禁患者早期康复中的应用效果[J].广西医学，2017，39（7）：1100-1101.

[5]杨翠萍，刘晓梅.预防性护理干预对脑卒中留置导尿并发症发生的影响[J].现代临床护理，2012，11（11）：21-24.

[6]国家中医药管理局脑病急症协作.组中风病诊断与疗效评定标准（试行）[J].北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.

[7]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

[8] Patel M，Coshall C，Rudd A G，et al.Natural history and effects on 2-year outcomes of urinary incontinence after stroke[J].Stroke，2001，32（1）：122-127.

[9]刘艺，许纲，黄敬.不同频率经皮神经电刺激改善脑卒中后尿失禁的比较[J].中国康复理论与实践，2015，21（5）：562-566.

[10]王震，张玉莲，樊晓靖，等.脑卒中后尿失禁的临床研究概况[J].河北中医，2008，30（7）：1002-2619.

[11]陈光.针刺治疗中风后尿失禁疗效观察[J/OL].中华针灸电子杂志，2015，4（1）：1-3.

[12]陈婷婷.中医对尿失禁分虚、实论治的理法分析[J].吉林中医药，2012，1（32）：1003-5699.

[13]宋丰军，蒋松鹤，郑士立，等.电针治疗中风后尿失禁：多中心随机对照研究[J].中国针灸，2013，33（9）：769-773.

[14]寇存，晁文波，段爱华，等.针灸治疗脑卒中后尿失禁168例临床观察[J].宁夏医学杂志，2012，34（6）：583-584.

[15]刘兰群，李惠兰，陈之罡.隔盐隔姜灸神阙穴治疗脑卒中后急迫性尿失禁的效果观察[J].中国康复理论与实践，2015，21（4）：475-478.

[16]包烨华，楚佳梅，李丽萍，等.热敏灸治疗脑卒中后尿失禁的临床研究[J].上海针灸杂志，2016，35（7）：786-788

[17]马帅，胡雪艳，王列.不同深度针刺八髎穴治疗中风后尿失禁随机对照研究[J].针灸临床杂志，2017，33（7）：44-47.

[18]陈柚杕.电针治疗脑卒中后尿失禁60例临床观察[J].中国实用医药，2015，10（24）：271-272.

[19]张影，郑鹏，李巧莹，等.针刺联合艾灸治疗脑卒中后尿失禁的临床疗效[J].中国老年学杂志，2018，38（19）：4629-4631.

[20]董建萍，杨秀花.头针透穴配合普通针刺治疗中老年人压力性尿失禁52例[J].黑龙江中医药，2012，41（3）：39-40.

[21]胡兵，安红梅，沈克平.补中益气汤现代药理学研究[J].中西医结合学报，2008，6（7）：752-755.

[22]徐晓红，郑鹏，吕婷婷，等.电针阴部神经刺激与传统针灸穴位治疗老年女性真性压力性尿失禁效果对比[J].中国老年学杂志，2015，35（24）：7164-7166.

[23]崔秀敏，赵洁晶，何相成，等.针刺加隔附子灸穴位治疗老年女性尿失禁的临床研究[J].针灸临床杂志，2016，32（5）：11-14.

[24]熊书华.针灸为主治疗老年功能性尿失禁療效观察[J].陕西中医，2013，34（4）：460-461.

[25]梁远兰，杨秀琼，梁健桃.温针灸治疗老年性尿失禁的效果观察[J].护理研究，2011，25（31）：2884-2885.

（收稿日期：2019-10-18） （本文编辑：田婧）