全科医学学科建设与发展的探索与实践

林恺 黄周红 陈秋弟 陈首培 李一鸣 陈潮文

【摘要】 现阶段，我国的全科医学仍存在很多问题，比如：学科建设与发展滞缓，学科定位不清晰，全科医学培养体系及培养质量与实际需求存在较大差距等。本文针对这些问题，对本院全科医学中心的学科建设、学科定位、学科功能状况等进行系统分析，探索适合我国国情的全科医学学科建设与发展模式，为切实提高医疗服务的延续性、有效性提供实证依据。

【关键词】 三级综合性医院 全科医学 学科建设 基层医疗服务

[Abstract] At current stage， there exist several problems in general medicine in China， for example， the discipline construction and development are sluggish， the discipline orientation is not clear， and there is a big gap between the general medical education system and the quality of training and actual needs. This research systematically analyzes the discipline construction， subject orientation， and subject function status of family medicine center in the first affiliated hospital of SUMC， exploring the construction and development model of general medical discipline suitable for national conditions， providing evidence to increase the continuity and effectiveness of medical services.

[Key words] Tertiary hospital General medicine Discipline construction Primary care

First-authors address： Family Medicine Centre， First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College， Shantou 515041， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.043

2018年9月，国家卫健委印发的《住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）》中强调，承担住院医师规范化培训基地任务的综合医院要“加强全科专业基地建设，增加全科医疗诊疗科目，独立设置全科医学科”[1-3]。2010年以来，国家多次颁发相关文件[4-5]，鼓励三级医疗机构建立全科医学科，对高等医学院校在全科医学学科建设及全科医学人才培养等方面提出明确要求[6]。根据国家政策导向，国内很多高等医学院校及医疗机构，在全科医学学科建设和全科医学人才培养等方面开展许多尝试和探索[7]。然而，我国全科医学学科建设滞缓，全科医学学科定位不清晰，学科建设与发展缺乏规范模式，以及全科医学人才培养体系、培养质量与实际需求之间仍然存在较大差距[8-10]。本文分析本院全科医学分院（即全科医学科）[7]，创建运营3年多来学科建设与发展状况，探索适合我国国情的全科医学学科建设与发展模式。本院为高校附属三级综合性教学医院，2015 年9月17日创建独立运营的全科医学分院，暨汕头大学—加拿大曼尼托巴大学联合全科医学中心。全科分院总建筑面积约10 000平方米，环境优雅，设备齐全，是一所按国家和省发改委要求建设的国家级全科医师临床培训基地[7]。

1 全科医学学科建设状况

1.1 全科医学学科定位明确

1.1.1 学科培训服务定位 全科分院作为医疗、教学、科研一体化的全科医学科，依托汕头大学医学院雄厚的师资力量，配置教学设备先进、功能齐全的临床技能中心，通过与加拿大曼尼托巴大学的合作与交流，聘请国内外资深全科医学专家，联合培养优秀的全科医学人才[7]。同时，分院也为多层次的全科医学人才培训提供多元化的练兵及观摩平台。

1.1.2 学科医疗服务定位 全科分院充分利用三级综合性教学医院优越的专业技术人才和医疗设备资源及品牌效应[7]，配置有双板数字化X线摄影系统（DR）、西门子彩超机、全自动生化分析仪等先进设备;设立具有全科特色及符合全科教学要求的综合门诊部，开展医疗、康复、预防、保健、健康管理、优生优育等基层医疗服务，为基层社区患者提供延续性、综合性、融合人文的医疗服务全过程。全科分院作为连接综合医院医疗和基层社区医疗的纽带，通过医疗资源的纵向整合及必要的完善和补充，推进基层医疗规范化和有序化发展。

1.2 全科医学学科功能齐全

1.2.1 多层次的全科医学人才培养 （1）全科分院依托汕头大学医学院和加拿大曼尼托巴大学雄厚的师资力量，运用先进的教学理念和教学技巧，全面落实全科医学基地培训工作，包括住院医师规培、全科医师转岗培训计划，以及各层级全科医师培训、技能考核和临床教学师资培训等。同时，充分利用三级综合性教学医院本部优质的专业人才、设备资源、科研基础，实现三级综合性医院与基层社区卫生机构在专业上的对接，为基层全科醫师搭建高层次培训平台[11-12]，全方位拓宽全科医师的培训途径。（2）注重全科岗位能力培训：全科分院设立的临床技能培训中心总投资1 100万元，占地面积1 000平方米，配置数字化的中央监控室，拥有一批智能化全自动综合模拟人及160多套各种功能齐全的教学模型。基地注重全科岗位技能培训与基层实践结合，充分发挥全科分院集教学、训练、考核、科研及社会服务多位一体的临床技能培训平台功能，为培训学员提供一个全科临床思维及临床技能操作的模拟实训场所。（3）多元化师资能力培训：每年定期对分院教职员工及医联体各医院的全科师资进行培训，从国家最新政策解读、人文精神、全科理念、教学能力、沟通技巧，以及基本理论、基本技能等方面给予针对性培训。邀请国外全科医学专家联合举办《全科医学工作坊》，联合开展全科典型病例讨论、带领医学院全英班学生开展双语病例讨论，以及请美国家庭医生协助开展全科门诊教学、临床带教加州大学洛杉矶分校（UCSF）医学院学生等。从全科医学基础概念到临床实用技能等，全面提升全科师资教学及带教能力。（4）基层实践基地协同培训：与院本部医联体下属基层实践基地签订联合培训协议，为基层实践基地培训临床带教老师、指导医师，联合开展教学活动，有效提升社区实践基地教学质量。2017年以来，有两家协同培训的基层医院接受上一级行政部门评审，授权助理全科医师培训基地，成为辖区卫生行政部门设置、具有示范作用的基层实践基地。

1.2.2 基本医疗与社区卫生服务 （1）基本医疗服务：全科分院作为三级综合性教学医院设立的全科医学医疗延伸点，设置全科医学病房、全科医学门诊，开放日间病床、日间手术室，开展门诊手术、儿童保健项目等基本医疗服务。分院建立并落实专家坐诊制度，在全科综合门诊部的各个诊室，除分院的医生外，院本部每周定期派专家或高年资的专科医师到相应门诊坐诊。在地处城乡结合部的全科分院，专家坐诊制度保证了全科医疗延伸点与三级综合性医院的临床医疗水平同质化，有效保障了基层的临床医疗服务实力，提高分院服务口碑及辖区居民信任度。（2）社区卫生服务：为基层卫生机构提供临床技术支持、双向转诊、卫生保健、慢病管理、继续教育及进修培训等[7];另外，创建住宅区家庭医生服务点，服务周边住宅区居民，接受辖区内居民咨询，免费体检、指导用药和健康指导等。

2 学科建设与发展的探索

目前，国内全科医学科的建设尚无统一模式[7]，独立运营的全科医学机构较少，多数全科医学科主要挂靠综合性医院的老年病科、慢性病科、干部疗养科，甚至肿瘤科、急诊科等 [13-15]。回顾性分析本院在三级综合性医院创建独立运营的全科医学科，在学科建设与发展中具有明显优势，但也存在一些制约因素。

2.1 学科建设与发展优势

2.1.1 人才与资源优势 全科医学科依托三级综合性医院优越的专业人才、设备资源、科研基础，推进了各级医疗机构间协作协同发展。在助力全科医学科建设与发展中，创新全科医学培训平台。自2015年以来，全科分院运用本院功能齐全的临床技能培训中心，充分利用医学院及三级教学医院的优质教学资源，在全科医学规培、全科医师培训、全科转岗培训、“5+3”全科医师、“3+2”助理全科医师等各层次学员中，率先应用客观结构临床技能考试（OSCE）形式进行培训和考核[16]，锻炼提升全科医师的临床思维和岗位胜任能力，收到良好效果。

2.1.2 医联体的枢纽作用 本院于2016年建立广东省粤东地区首个医疗联合体[7]，联合区域内的10家医疗机构以及9所社区卫生服务中心共同组成，目前已经形成以院本部为核心、涵盖一级到三级医疗机构的大型紧密型医联体。全科分院作为融贯医联体各级医院之间的桥梁和纽带，发挥医联体重要的枢纽作用，畅通双向交流与合作渠道，有效促进现代化医院的多元化发展[17-19]。

2.1.3 互联网+与资源共享 三级综合性医院逐步建立的互联网+与资源共享，促进医院的延续性服务[16]。通过网络系统共享患者健康档案资源，开展家庭医生签约、双向转诊、早期筛查、慢病监测，以及康复照护等，切实提高医疗服务的延续性。

2.2 学科建设的制约因素

2.2.1 学科建设与经济效益不成正比 在社会经济大环境下，全科医学的学科建设与经济效益不成正比[7]，可能影響学科的建设和发展。我院全科分院独立运营3年多来，每年均存在收支负增长状况，说明现阶段的全科医学科尚属发展期，需要国家政策更大幅度倾斜，需要各级医疗行政部门从社会效益方面考虑而给予更多重视和扶持[7，20]。

2.2.2 基层医疗机构服务能力不足 虽然基层社区居民对全科医师的需求日益迫切，但基层医疗机构设备简陋、全科医生岗位吸引力缺乏、基层医疗机构服务能力不足等仍然是目前存在的主要问题[7]。这种状况也导致基层卫生服务机构的社会认同度、自我认同度均偏低，而直接影响基层医疗机构的家庭医生签约率、双向转诊率不高等[21]。

2.2.3 教与学的问题 全科分院的门诊患者多为首诊，就诊具有多样性特征，病种涵盖了人体所有的器官系统，是全科培训学员进行现场教学的最佳教学场所。但全科分院创建时间较短，培训基地的全科师资、全科理念、带教能力均有待进一步提高。其次，来自基层医疗机构的各级培训学员参差不齐，他们年龄偏大、学历偏低、专业基础知识不足，以及脱产培训带来的工学矛盾等[7]，导致影响他们的学习态度和培训质量[22-23]。

3 讨论与建议

目前，在综合性医院设置全科医学科已纳入我国全科医师规范化培训基地建设的必要条件[1]，但实际运行中仍存在诸如学科挂靠混乱、学科建设有名无实，学科定位、诊疗范畴、服务模式模糊不清等问题[24]，严重影响学科建设和发展。因此，探索并规范适合我国国情的全科医学学科建设与发展模式势在必行[2]。

3.1 综合性医院设置独立的全科医学科有利于学科建设与发展 《住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）》明确指出，全科医学科属一级临床科室，应当满足独立科室建制的必备条件，具有承担全科医疗、教学、科研的相应能力[1-2]。分析认为，本院在全科医学学科的建设与发展上，首先能够明确学科定位。全科分院以综合性医院优越的人才、资源、科研优势为支撑，以医疗、教学、科研、预防等四大职能的功能定位清晰。其次，全科医疗服务范围涵盖临床首诊、慢病康复、健康管理、疾病筛查、预防干预、培训交流[2]，以及以院本部为核心、涵盖一级到三级医疗机构的大型紧密型医联体等。另外，全科医学科发挥桥梁和纽带作用[7]，促进医联体各级医院之间专科与全科的合作，全科的首诊与全程管理，双向转诊、家庭医生服务，以及连接全科与专科、社区与综合性医院之间的学术交流、疑难会诊、跨科协作等。这种双向健康积极的良性循环，进一步促进了全科医学学科的建设与发展。

3.2 强化国家政策导向，促进全科医学学科建设与发展 《健康中国2030规划纲要》要求建立不同层级、不同类别的医疗卫生机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制[25]，形成“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的合理诊疗秩序。国务院颁发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》强调，“推进分级诊疗制度建设”的政策导向[26]。但多年来，卫生资源配置不合理，基层卫生服务软硬件设施不足，全科医师社会认同度、自我认同度偏低，“首诊在基层”的服务模式难以落实等问题仍普遍存在[8-10]，说明政策定位与现实落实存在较大的差距。分析认为，国家相关部门应重视对全科医学人才培养体系相关政策与运行机制的研究，尽快着力解决全科医学学科发展中面临的关键问题[7]。应进一步强化国家政策导向，完善有关配套政策与措施，整体调控，宏观管理，协调组织，统筹规划，明确各级各类医疗卫生机构功能定位，优化区域内卫生资源布局，实现资源互补和资源利用最大化。积极推进大医院与基层医疗卫生机构、全科医生与专科医生的资源共享和协同发展[27]。

3.3 推进人才梯队建设，助力全科医学学科建设 学科的建设与发展，人才梯队建设是关键，而优质的师资队伍是培养合格全科医学人才的根本保证。三级综合性医院设立全科医学科，有利于借助医院优势，推进全科医学人才梯队建设和自我发展。其次，在坚持全科医学教育长远发展与当前实际需求相结合的基础上，遵循“以岗位胜任力为导向”的教育理念，以“必需、够用、实用”为培养原则[7]，为各层级培训学员“量身定制”教学计划;以及创新课程改革，重视“以问题为导向”的临床思维和临床技能的课程整合，緩解学员工学矛盾，保障良好培训质量，促进全科医学学科的建设与发展。

综上所述，综合性医院设置独立全科医学科有利于学科的建设与发展。但现阶段，还需要进一步强化国家政策导向，明确全科医学科的学科地位和功能定位，推进全科人才梯队建设，提升社区卫生机构服务能力，逐步建立全科医学的学科精神、学科文化和学科品牌，方能提高全科人才培养质量，保障医疗服务的一体化和延续性。

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（收稿日期：2019-10-11） （本文编辑：周亚杰）