基于定性访谈的深圳市医疗卫生机构人体研究伦理现状调查*

吉 萍，祝丹娜，许卫卫，肖 平，李 箫，张慧敏，周丽萍

(1 深圳北京大学香港科技大学医学中心临床研究所,广东 深圳 518036，jiping_pucri@bjmu.edu.cn；2 北京大学深圳医院，广东 深圳 518036;3 深圳市卫生健康委科教处 广东 深圳 518031)

随着鼓励医药科技创新的政策法规不断出台，以及医疗新技术的临床转化需求，临床研究项目逐年增多，中国发表的临床医学研究论文数量快速增长，仅次于美国，位列全球第二，2017年已占全球临床医学研究论文比重的10%[1]。医学研究在追求科学性与创新性的同时，也必须保护好研究对象的权益。伦理审查和知情同意是受试者保护的两大主要策略。《药物临床试验伦理审查工作指导原则》(2010)和《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》(2016)、《涉及人的临床研究伦理审查委员会建设指南》(2019)均对伦理委员会的设立与审查有相应要求[2-3]。因此，医疗机构需按法规规范化建设并运行伦理委员会，才能保护受试者权益，避免因低估风险而导致伦理审查不严。同时，为创新性研究保驾护航，避免因高估风险而导致新技术研究推进困难。

随着深圳市生物医学研究的迅猛发展，医疗机构需要应对的伦理事务增长迅速，伦理审查压力和审查风险也随之增加，对伦理审查的质量和效率的迫切要求也凸显出来：临床试验启动速度存在瓶颈、伦理审批效率低，伦理意识不足及人才匮乏[4]。通过深入了解已设立伦理委员会的实际建设与运行、项目审查等情况，旨在为推动深圳伦理规范化管理与审查能力提升提供依据。2018年6—9月，由深圳市卫计委、深圳市生物医学伦理审查委员会和北京大学临床研究所(深圳)共同组织实施了本次现场调查。

1 研究方法

本调研采用现场定性访谈，进行小组讨论或深入访谈来搜集数据。访谈由伦理审查及管理经验丰富的研究团队进行(承担伦理委员会建设、审查以及管理实践工作均超过8年，包括1名男性，2名女性)。访谈时间为1～2小时/小组。访谈采用半结构式的小组访谈，由1位主持人，2位协助者进行小组访谈。

深圳市已完成前期问卷调研的100多家医疗机构中，已设立医院伦理委员会的有48家医院。48家医院中三级医院有35家，综合医院有29家。从中选择访谈机构及访谈对象。

选择了15家医疗机构(占全市31%)。其中，所有获得药物临床试验机构资格认定且审查项目的医疗机构10家(100%)；非药物临床试验机构医疗机构共选择5家(占全市13%)：包括已设立伦理委员会，且审查项目的医疗机构4家；近1年设立的伦理委员会，尚未开始审查项目的医疗机构1家。

从被选取的每家医疗机构及伦理委员会中邀请参加访谈者，根据信息饱和原则，每家机构7～10人进行小组访谈。全部涵盖参加的包括：①医院管理人员，主管伦理工作的院领导/科教科长/主任委员/副主任委员有3～4人；如为药物临床试验机构，则包括药理机构负责人1～2位。②伦理委员会办公室人员/秘书全部参加。部分涵盖的为委员和研究者，未固定抽取比例，按各家医院相关人员能在约定时间接受访谈者，一般委员至少3位；有过伦理审查申报经历的研究者1～2位。访谈对象共计130位，包括医院管理人员42位；伦理委员会委员69位；研究者19位，均有过相关委员会伦理审查申报经历者。

首先，研究团队负责人向被访者介绍调研目的及流程。在征得受访者同意并签署书面知情同意书后进行访谈并录音。参照访谈提纲的内容点，进行焦点小组讨论。定性访谈录音由专业公司转录为word文档，研究者对转录文件的准确性进行了核查。采用NVivo软件协助进行文本资料的分析，采用框架分析法进行资料的分析。

2 研究结果

2.1 伦理委员会管理现状及挑战

本次调研了解到，为了应对伦理工作需求并符合国家法规要求，所有受访的15家医疗机构的伦理委员会都在2016年后进行了组织架构及人员调整，进一步完善委员专业背景。10家药物临床试验伦理委员会均已建章立制、配置专职秘书，并有信息公开渠道，办公经费来源稳定，且有独立办公室、档案管理符合要求。

另外，目前伦理委员会主要是下设在医院医务处、科研处、党办、院办或医院质量与安全管理委员会管理。为了适应相应专业领域的法规，同一机构内设置多个不同称呼以及类别的伦理委员会，如医学伦理委员会、药物/医疗器械临床试验伦理委员会、科研伦理委员会、生殖医学伦理委员会、人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会、人体器官移植技术临床应用与伦理委员会、人体器官捐献伦理委员会、干细胞临床研究伦理委员会、产前诊断伦理委员会、实验动物伦理委员会、临床药品、设备和医疗新技术伦理委员会、样本库伦理委员会等。主要有两类管理模式——一类分散平行并存：各自为政，存在归口管理与分工不明确，审查标准不一致的情况。另一类集中管理：建立大伦理模式，所有伦理相关业务先统一到伦理办公室处理，再分派到各个分会/小组。

接受调查的访谈者们认为，伦理委员会管理存在的挑战包括：

各类研究伦理与临床医疗伦理委员会界限不清：首先，在15家受访单位中有12家(80%)指出，没有明确区分“涉及人的研究的伦理审查”和基于病例的临床伦理咨询与决策，如产前诊断、特殊手术等。目前，临床医疗伦理在医院伦理委员会也按研究项目的伦理审查流程，并不能满足临床实时的决策需求，如有受访者表示：“现在面临困难，患者安排住院后就要做手术，在这几天之内要先把相关资料要提交给伦理委员会审查，定手术方案，这个是一个过程，时间来不及。临床认为影响临床工作，反对意见很大。”另外，在10家药物临床试验机构受访单位中有7家(70%)指出，药物临床试验伦理委员会和科研伦理委员会受理范围不清晰，如有受访者表示：“我们医院有GCP伦理和科研伦理，申办者、研究者会选择容易通过的伦理委员会递交材料，比如四期试验、营养品试验。我们希望一定要界定清楚。研究者觉得药物GCP难一些，通过率50%，科研项目通过率90%以上。研究者觉得科研项目容易通过些。”

机构伦理建设意识不足，投入及保障不足：大多为兼职秘书承担日常管理工作，工作流程不清晰，档案资料管理欠缺，无独立办公空间以及运营经费。在15家受访单位中有10家(67%)指出：经费、办公人员、办公地点配置不足仍然是制约医院伦理委员会发展的一个重要因素。有访谈者反馈，“很需要一个独立办公室，现在任务确实很重，还需要增加人专门做伦理方面的工作”。

科研项目申报数目增多：所有受访单位都表示科研项目数量逐年增多。如，访谈者反馈，“所有的科研项目和发表的文章只要涉及人，都要进行伦理审查。这一块的工作量非常大，现在伦理委员会的人力资源应对确实吃力”。

2.2 伦理审查现状与挑战

深圳各医院的伦理委员会审查的“涉及人的研究”项目数量在逐年增多，其中，药物临床试验占20%(其中大约80%是国内诊断试剂/医疗器械研发)，科研项目占到80%。接受访谈的各医院伦理委员会反馈：药物临床试验伦理委员会不仅制度完善，且初审和跟踪审查都能规范运行。但科研项目审查流于形式，有些机构初始审查“一次同意率”比例高达97%，且跟踪审查欠缺，过程中监管不足。

管理者们认为最主要挑战包括：

第一，研究伦理和临床伦理制度建设不完善。虽然形式上已按法规要求建立了研究伦理和临床伦理制度，但除药物临床试验伦理制度外，其余各类伦理审查制度尚不完善，缺乏可以参考的工作制度和工作流程模板。特别是研究者发起的科研项目数量增加迅速，普遍缺乏科研项目伦理审查的工作流程及制度，例如在一个长达两个半小时的审查会议中审查几十个项目。在15家受访单位中有8家(53%)表示需要规范审查方式的决定流程、会议流程、意见/批件签发以及跟踪审查流程，并在审查要求、标准、时限等方面，作出具体规定。一个访谈者表示：“在医院建立制度时，可以查询针对药物临床试验的资料多，但没有针对科研项目审查的模板，每一个流程和工作表设计有很多困惑，查询教科版的书也没有，各家医院都有各自的观点，想借鉴一个模板真难。”

第二，缺乏伦理委员的选拔以及激励机制。虽然各医院按法规要求成立了相应的伦理委员会并统一发文件任命了委员，但委员的资质及组成仍然是制约伦理委员会发展的一个重要因素。委员缺乏必要和充分的伦理培训，并不一定能胜任伦理审查工作。虽然机构在委员招募、任命时也考虑了委员的时间、精力、兴趣等因素，但院外代表的培训与参会以及委员严肃认真的态度仍然是难题。

第三，多数机构表示组织伦理审查会议难。一方面，所有受访单位都表示临床主任兼职委员的时间难以保证。如访谈者们表示：“因为委员一般都是科主任，出勤率很难保证。我们15个人一般来说就是7～8个人左右，很难超过10人。而且是常来的还是经常来，不来的人是从来不来。”另外，伦理会议时间多不固定，按法定要求组织会议有难度。

第四，研究者的抱怨导致来自行政管理的压力。有些领导提出，“要鼓励作科研，伦理审查太严格会打击了积极性。”遇到申诉，医院领导要协调研究者、委员会以及科研管理部门的矛盾冲突。

根据受访的伦理委员会委员反映，可以概括为开展伦理审查的主要困难是：

第一，自身能力不足，需要学习提高伦理审查能力。自2017年深圳卫计委已在全市主办各类伦理培训班、沙龙、论坛等，填补了伦理继续教育的空白。但希望能增加实际案例学习，如有50%以上受访者表示：“期望能对委员进行审查能力专项培训。拿到一个项目，虽然有很多条条框框，但是应该怎么去把握这个度、去判定。需要案例分析，模拟审查培训。”

第二，研究者发起的科研课题中遇到难点多。所有受访单位都表示缺乏疑难问题的审查经验和资源：如超说明书的研究审查、高风险的细胞治疗研究、多中心科研项目中严重不良事件和方案违背的审查、生物样本及真实世界研究的知情同意是否能豁免的伦理审查。

第三，医务人员伦理意识不足，需要加强伦理意识和科研标书撰写培训。有受访委员表示：“医生报课题前，都是急急忙忙地来找伦理委员会，想盖个章签个字就完了”或“认为伦理审查是限制科研工作，要干点科研，你怎么老是想着来踩刹车”或“科研标书没法看，就几页纸。”

受访的研究者们认为研究者伦理意识也在增强，已从原来不规范的走形式盖章到主动寻求伦理委员会帮助，希望规范化开展，控制风险，保护患者、研究者、机构。另外，伦理审查中存在主要问题是流程标准不清楚，审查效率低。访谈者指出，“伦理申报不知道该找谁交材料，交到科教科就没下文了，更不知道是否要上会，何时能拿到批件。”

3 讨论

3.1 医疗卫生机构应关注并加强伦理委员会的建设

医疗卫生机构伦理委员会的职责主要是对本机构涉及人的研究及临床决策的伦理学进行审查、咨询与监督。医院应该重视伦理委员会的建设，并融入医院的发展战略当中[5]。首先，提供必要的资源、协调与支持，通过人、财、物、组织保障，为伦理委员会提供独立开展工作的条件。如设置专门的伦理办公室以及档案室，配备专职秘书，将伦理经费单独列入医院年度经费预算。另外，需组建专业的伦理团队。伦理委员会委员的伦理知识及审查水平是保证审查质量的关键，如果对伦理问题识别和分析能力不足，不仅不能有效识别风险，甚至会导致不客观[6]。必须通过制定委员选拔、培训考核及激励机制，确保遴选到能胜任的委员承担审查工作。

3.2 医疗卫生机构需要加强伦理管理和体系建设

伦理委员会工作只是科研管理中的一个重要环节，立项不能仅仅靠伦理委员会来把关。因此，医院不仅要设立伦理委员会，还需建立临床研究管理部门，对研究进行学术审查，风险管理和过程中的质量控制等。另外，伦理委员会不仅与申办方、研究者沟通，更需与医院科教部门、医务部门、药物临床试验机构等内部职能部门做好衔接与沟通。因此，一定要梳理清晰科研项目全过程中各方的工作职责、流程及制度。伦理委员会的定位一定是进行专业、充分、有效的独立伦理审查部门，只有通过学术审查的研究才能提交伦理审查。医院应该建立伦理委员会的质量管理和改进机制，不仅负责按伦理法规建立相应制度、流程开展伦理审查，还需要对伦理委员会的组织管理和运行情况进行定期评估，关注伦理委员会的组织和管理，法规及标准操作规程的遵循情况、审查流程和审查质量、文档管理工作等，对发现的问题及时改进。

3.3 开展外部伦理监督与考评

国家法规中对伦理委员会的备案和登记有要求，但对如何实施具体考评与监管仍处于探索阶段。上海市早在2012年就进行了医院伦理委员会评价指标体系的研究，建立了从组织、管理和质量三个方面进行评价的体系[7]。上海、北京、广东均已组织专家建立伦理工作监督评价指标与方案。上海已启动对伦理委员会的组织管理、法规及标准操作规程的遵循情况、审查流程和审查质量、跟踪审查的开展情况等进行现场观摩评析，通过督导专家“听，看，问，查”独立评分并指出不足，帮助机构提升伦理审查与管理能力。深圳为应对伦理管理与审查工作的挑战，拟制定督导评估指标体系，开展伦理委员会监督管理工作，建立督导反馈机制，跟踪整改落实情况，以检促建，以查促改，以改促优，帮助机构提升伦理审查与管理能力。

3.4 提供伦理的技术支撑

虽然，我国现有法规已为伦理委员会的构建和日常工作提供了依据，但存在各个机构对条款的理解和执行有差距，流程与标准不统一[8]，缺乏可操作性强的伦理委员会工作实践手册。上海的伦理审查地方标准自颁布后已发挥了积极作用[9]。而深圳新建医院多，科研管理和伦理审查基础薄，迫切需要制定一套操作性强的伦理委员会审查工作章程、制度及配套工作手册，为医疗机构伦理委员会的设立、具体管理制度，以及涵盖审查过程、要素的相关表格及模板设定提供参考。

另外，建立咨询受理机制：针对委员们反馈审查中遇到高风险项目的困惑与挑战，如超说明书使用研究、干细胞治疗研究、创新性技术等，以及真实世界研究的知情同意是否能豁免的伦理审查。同时符合法规“对风险较大或者比较特殊的涉及人的生物医学研究伦理审查项目，伦理委员会可以根据需要向省级医学伦理专家委员会协助，提供咨询意见。”深圳市各个医院伦理委员会可将疑难问题申请委托深圳市医学伦理专家委员会或医学伦理审查委员会审查，需要建立受理本市医疗卫生机构伦理委员会递交的项目伦理审查机制。

由于医院对委员进行阶段性、系统化的培训需求大，但医院内部可提供的培训资源严重不足,没有系统的培训教材和讲者。因此，应继续发挥在市级搭建的伦理和科研诚信培训平台作用，组织伦理同行学习交流，并对培训合格者提供伦理培训证书。培训课包含基本内容介绍伦理原则、指南及相关法规、相关工作制度、模拟审查等；进阶内容关注科研伦理及伦理审查的前沿热点，遇到困难和问题，进行深入全面的案例分析与讨论，在此基础上，推进委员、秘书职业化成长路径。同时，还应扩大伦理培训对象的范围，包括所有承担课题研究者，如项目负责人、主要参加者以及工作人员，尤其是研究过程可能接触受试者或受试者可识别信息的伦理相关培训，不仅有助于研究者及时了解伦理审查相关要求、准备申请材料，提高伦理审查的效率，也能增强研究过程中遵守伦理规范，保护受试者权益意识。

4 总结

各机构伦理委员会从无到有的建设必然要经历一个不断完善过程，为了有效保护受试者权益并控制研究风险，一方面，需要医疗卫生机构重视伦理建设，从内部建立科研项目管理与伦理审查体系；另一方面，迫切需要行业主管部门进行顶层设计，做好伦理建设的外部督导考评监管，以及制定规范的实用操作指南，建立咨询机制，并为搭建伦理培训平台提供支持。