高频超声对膝关节痛风性关节炎的诊断与疗效评估

林鸣琴　张幸勇　林家东

【摘要】目的：探讨高频超声（HFUS）对膝关节痛风性关节炎（GA）的诊断及疗效评估的价值。方法：收集在本院就诊的GA患者93例，同期以相同主诉来本院就诊的95例其他关节炎患者（非GA患者），21例GA患者经过降尿酸治疗后，再次评估HFUS特异性征象。结果：“双轨征”对于鉴别GA及非GA的敏感性（97.8%）及特異性（100%）最高；痛风石的敏感性较低（47.3%），但对于诊断GA亦具有高度的特异性（100%）；关节积液（88.2%）与滑膜增厚（74.2%）虽然对于诊断GA有较高的敏感性，但诊断特异性低（13.7%、2.1%），增厚的滑膜内出现血流信号及周边可见骨侵蚀对于鉴别GA及非GA的诊断效能均较低。16例（84.2%）GA患者“双轨征”较前减轻，与尿酸水平相关性较高；3例（37.5%）GA患者痛风石发生改变，与尿酸水平相关性较低。结论：“双轨征”可作为一项特异性指标诊断GA及评估其治疗疗效；痛风石诊断GA的特异性较高，但其较低的敏感性可能会制约其对GA疗效评估的价值；HFUS对膝关节痛风性关节炎有较高的诊断价值。

【关键词】高频超声；痛风；膝关节

Diagnosis and Evaluation of Curative Effect of Gouty Arthritis Knee Joint by High Frequency Ultrasound/LIN Mingqin，ZHANG Xingyong，LIN Jiadong.//Medical Innovation of China，2019，16（27）：-142

【Abstract】Objective：To explore the value of high frequency ultrasound（HFUS）in the diagnosis and curative effect monitoring of gouty arthritis（GA）knee joint.Method：93 patients with GA treated in our hospital were selected，over the same period in the same complained to our hospital 95 patients with other arthritis were selected，21 patients with GA were evaluated for HFUS specific signs after urate-lowering therapy.Result：The “double track sign” had the highest sensitivity（97.8%）and specificity（100%）for identifying GA and non-GA.Tophi was less sensitive（47.3%），but highly specific（100%）for the diagnosis of GA.Joint effusion（88.2%）and synovial thickening（74.2%）were highly sensitive to the diagnosis of GA，however the diagnostic specificity was low（13.7%，2.1%）.Blood flow signals appeared in the thickened synovial membrane and bone erosion showed low diagnostic efficiency in identifying GA and non-GA.In 16 patients（84.2%），the “double track sign” of GA patients was less than before，and the correlation with uric acid levels was higher.The tophi had changed in 3 patients（37.5%）with GA and showed a lower correlation with uric acid levels.Conclusion：“Double-track sign” can be used as a specific indicator to diagnose GA and monitor the efficacy in urate-lowering therapy，the specificity of tophi in the diagnosis of GA is high，however its low sensitivity may limit its value in evaluating recovery of GA，and HFUS has a high diagnostic value for gouty arthritis knee joint.

【Key words】High frequency ultrasound；Gout；Knee joint

First-authors address：Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.27.038

痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）是单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的关节病，晚期可出现关节破坏、关节畸形、功能障碍等，随着生活水平的提高，痛风的发病率上升且趋于年轻化[1-2]。膝关节是GA最常累及的关节之一，早期诊断及合理有效的管理监测有助于预防关节内晶体的进一步沉积，减缓并发症的出现[3]。目前，GA诊断常依赖于临床评估以及血清学指标。但由于痛风患者临床表现多样，常导致诊断的延误。关节液或组织中检测尿酸盐结晶是诊断GA的“金标准”，但该项技术有创，难以在临床推广[4-5]。高频超声（HFUS）具有无创、分辨率高等优点[6]。本研究目的是探讨HFUS对膝关节GA的诊断与疗效评估的临床应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年4月-2017年10月在本院就诊的93例GA患者。纳入标准：符合2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟（ACR/EULAR）痛风分类标准[7]。排除标准：妊娠期；有膝关节外伤史；合并其他关节疾病；对检查不配合。21例GA患者经过治疗后，再次行HFUS检查。纳入標准：GA诊断确立后，经降尿酸治疗后血尿酸水平低于360 μmol/L；6个月再次行HFUS检查，图像保存完整。排除标准：治疗后病情不稳定；不适宜进行HFUS。收集本院同期收治的GA以外以关节疼痛为主诉就诊的其他关节炎患者95例（非GA患者）。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2仪器与方法使用飞利浦GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，12~15 MHz高频线阵探头，根据受检者的体型及膝关节肿胀程度调整频率。检查时患者取仰卧位或坐位，屈膝30°，屈膝的角度根据检查需要调整，必要时膝关节最大屈曲位以使股骨滑车软骨完全暴露。分别检查膝关节前区、内侧区、外侧区、后区四个区域，依次观察髌上囊、股四头肌腱、髌韧带、股骨滑车软骨、内外侧副韧带、腘窝、皮下组织等，对可疑病变必要时与健侧对比。由两位具有5年以上工作经验的肌骨组超声医师进行检查，意见不一致时进行协商。

1.3超声征象“双轨征”表现为关节软骨表面回声增强，形成一条与关节骨皮质相平行的线样强回声，见图1；痛风石形成在二维声像图表现为不均质回声结节，以高回声为主，边界清晰或欠清，大小不等，形态规则或不规则；滑膜增厚多表现为关节腔、滑囊内异常低回声，较少表现为等回声或高回声，加压不变形，部分呈绒毛状或团块状；关节腔积液表现为关节腔或滑囊内无回声；骨侵蚀表现为骨皮质不光滑、连续性中断、可见骨皮质缺损；滑膜内血流信号表现为滑膜内探及程度不等的血流信号。

图1“双轨征”

1.4超声征象的随访降尿酸治疗达标的患者，将治疗后的HFUS图像与其治疗前的不同超声征象进行对比。经由留图的操作医师将留存图像调取，进行二次判读，判读内容包括病变的范围、回声、边界以及血流信号；病变范围减小，回声减弱，血流信号减少或者消失，定义为超声征象的好转[8]。如果两次图像的参数设置条件相差过大，操作医师难以进行比较判读，则该病例定义为脱落病例。

1.5统计学处理对不同超声征象鉴别GA组与非GA组进行诊断性分析，计算相对应的敏感度、特异度、假阳性率、假阴性率、阳性似然比。治疗前后，不同超声征象所占比例与缓解后不同征象所占比例进行统计学描述。

2结果

2.1一般资料GA患者93例，男88例，女5例；年龄19~81岁，平均（45.7±13.3）岁。非GA患者95例，男35例，女60例；年龄19~80岁，平均（58.0±13.0）岁；类风湿性关节炎57例，骨性关节炎25例，强直性脊柱炎4例，未分化骨关节病2例，系统性红斑狼疮2例，反应性关节炎2例，硬皮病1例，干燥综合征1例，结节红斑1例。治疗后GA患者21例，均为男性，年龄19~65岁，平均（46.0±13.0）岁。

2.2GA患者膝关节HFUS表现表现为“双轨征”91个，痛风石形成49个，滑膜增厚69个，关节腔积液82个，骨侵蚀21个，滑膜内探及血流信号32个。本研究中21个膝关节见单发痛风石，23个膝关节见多发痛风石，其中痛风石发生部位的比例分别为内侧关节囊38.6%（17/44），外侧关节囊61.4%（27/44），髌韧带20.5%（9/44），股四头肌腱18.2%（8/44），皮下组织15.9%（7/44）。

2.3不同HFUS征象鉴别GA与非GA的诊断性能分析本研究纳入病例中，“双轨征”对于鉴别GA与非GA的敏感性（97.8%）及特异性（100%）最高；痛风石的敏感性较低（47.3%），但对于诊断GA也具有高度的特异性（100%）；关节积液（88.2%）与滑膜增厚（74.2%）虽然对于诊断GA有较高的敏感性，但诊断特异性低（13.7%、2.1%）；增厚的滑膜内出现血流信号及周边可见骨侵蚀对于鉴别GA与非GA的诊断效能均较低。见表1。

2.4超声征象随访21例再评估患者中，2例因两次检查设置条件差异大，操作医师无法评估病变变化而脱落。19例GA患者经过降尿酸治疗后血尿酸水平低于360 μmol/L，临床症状缓解。16例（84.2%）GA患者“双轨征”较前减轻，与尿酸水平相关性较高；3例（37.5%）GA患者痛风石发生改变，与尿酸水平相关性较低。本研究中骨侵蚀率较低，治疗前为1例，治疗后缓解。见表2。

3讨论

GA的病程可分为无症状性高尿酸血症、急性痛风性关节炎、间歇期痛风、慢性进展期4个阶段，在不同病程中，部分GA患者临床症状不典型、尿酸无明显升高，难免导致漏诊及误诊[9-10]。HFUS越来越多地应用于早期GA的诊断，但由于GA HFUS的表现多样，且部分征象同时出现于关节退变的疾病中，充分认识不同GA超声征象形成原理，评估各种征象在诊断GA中的诊断效能，有助于超声医师做出正确的诊断，从而建立合理的临床路径[11-13]。除此之外，HFUS由于具有无创、价廉、可重复性检查等优点，且超声不仅可以进行诊断，还能评估GA累及范围及对周围结构的破坏程度，因此逐渐有研究建议使用HFUS进行GA治疗后的疗效监测[14-16]。其中，影像学所示的痛风石已经被美国风湿病学会指南建议作为一种补充指征用于管理GA指导降尿酸治疗，证实超声在这一慢性疾病治疗监测中的应用潜力[17]。

本研究选用GA最常见的几种超声征象分别来诊断GA。“双轨征”是尿酸盐结晶沉积在关节软骨表面所致，由Thiele等于2007年首次报道[18]。在本研究中，仅于GA组检出“双轨征”，非GA组检出率为0，使用“双轨征”诊断GA的诊断效能最高，可见“双轨征”既是GA较为常见的表现，也是其特征性声像图之一。与此同时，在Peiteado等[8]研究中证实治疗过程中，“双轨征”与患者血尿酸水平高度相关，这与本研究结论相符。经过6个月左右的降尿酸治疗后，绝大多数患者的“双轨征”发生改变，与尿酸水平及临床表现关系密切，在所有观测的超声征象中表现突出，证实其最有潜力用于GA患者降尿酸治疗的疗效评估。值得注意的是，在临床工作中，“双轨征”需与二水焦磷酸钙晶体沉积症鉴别，后者股骨滑车软骨可见强回声，但其强回声位于滑车软骨内部，并非位于软骨表面。此外，关节软骨在关节积液衬托下软骨表面回声增高，与“双轨征”类似，通过侧动探头改变声速入射角度可鉴别。

本研究中痛風石诊断GA的特异性同样较高，但敏感性较低。同时，在使用降尿酸治疗后，痛风石的改变并不显著，这与一项降尿酸治疗12个月后临床研究所得到的阳性结果不同[19]，可能与本研究随访时间较短、阳性病例数有限有关，需要进一步随访观察。在临床工作中，关节腔内的痛风石要注意与滑膜骨软骨瘤病鉴别，后者可表现为低回声、强回声伴声影，或周边为低回声中心部分为高回声，随探头加压或变换体位可移动；皮下组织的痛风石要与类风湿结节鉴别，后者多表现为低回声，结节内无钙化，边界较清晰。

关节积液、滑膜增厚及骨侵蚀在类风湿关节炎等关节病也可出现，不是GA特有的征象，在本研究中显示出较低的诊断准确性。少量关节积液要注意与滑膜增生鉴别，前者探头加压可变形。有学者认为，GA急性发作时，滑膜血流信号较慢性GA明显，有助于评估疾病的活动性[20]。文献[10]报道，骨侵蚀发生率在GA中较高，推测可能与非GA组中类风湿关节炎患者所占比例较大有关，另外GA组部分患者因痛风石声影影响深部骨皮质观察，导致漏诊。

本研究中观察到部分患者存在腘窝囊肿、腱鞘囊肿、肌腱炎、半月板膨出等病变，但这些征象在其他关节病也可出现，对GA诊断意义不大，但对临床医生判断患者病情有一定帮助。此外，GA患者中4例患者缺乏“双轨征”、痛风石、点状强回声等尿酸盐结晶沉积证据，仅表现为滑膜炎、关节积液，故漏诊；3例因髁间软骨变薄无法检测髁间软骨“双轨征”，但患者有痛风石等特异超声图像，依然能做出正确诊断。钟岩等[11]综合分析GA各种超声表现，认为膝关节检出“双轨征”、痛风石的超声表现对膝关节痛风病评估最可靠，本研究与报道相符。

本研究为回顾性研究，由于超声参数调节与不同医师手法不同，虽然经由相应的操作医师进行二次读图，但仍然可能会出现判读结果偏倚。另外，本研究在非GA组患者中，均未显示出痛风石与“双轨征”，这可能是与非GA组样本量较小有关，需进一步扩大样本量。

综上所述，“双轨征”可作为一项特异性指标诊断GA及评估其治疗疗效；痛风石诊断GA的特异性较高，但其较低的敏感性可能会制约其对GA疗效评估的价值；HFUS对膝关节GA有较高的诊断价值。

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（收稿日期：2019-02-27）（本文编辑：程旭然）