内脏恶性肿瘤皮肤转移50例临床病理分析

吴飞 陈佳 诸允露 刘业强

200443上海市皮肤病医院

转移是恶性肿瘤的特征之一，较为常见的转移部位包括肝脏、淋巴结、肺、脑、骨等，皮肤虽然是人体最大的器官，但是恶性肿瘤皮肤转移却相对少见［1］。我们收集上海市皮肤病医院2012年1月至2018年6月诊治的50例皮肤转移癌患者的临床和组织病理学资料，分析如下。

对象与方法

收集2012年1月至2018年6月在上海市皮肤病医院病理活检确诊的转移癌患者50例。入组标准：①非皮肤肿瘤累及皮肤或浸润深部筋膜和肌肉组织者；②黑素瘤具有明显转移特征者；③淋巴造血系统肿瘤具有明显转移特征者。排除标准：①晚期实体肿瘤累及胸壁或腹壁皮肤者；②皮肤淋巴瘤与皮肤鳞状细胞癌患者。整理患者病史资料，复习组织切片，分析临床表现和组织学特征。

结 果

50例患者中男24例，女26例，平均年龄67岁（28～93岁），中位年龄66岁，平均病程4.4个月（2周至13个月）。活检前28例提供明确的恶性肿瘤病史，17例通过后续相关检查和随访明确原发肿瘤，5例原发肿瘤不明。

1.皮损部位：50例患者中，皮损分布于胸部16例，下肢7例，头颈部5例，背部5例，腹部4例，外生殖器4例，上肢3例，6例同时或先后在多个不同部位出现转移灶。

2.皮损形态：包括4种，①单发肿块性损害35例（包括脐部Sister Mary Joseph结节1例），表现为单个突出皮面的半球形肿块，直径＞2 cm，最大者13 cm，质地偏硬，活动度差，边界尚清楚（图1A），12例伴有溃疡形成；②丘疹结节性损害13例，直径＜2 cm，为单发或簇状分布的多发坚实丘疹，边界不清（图1B）；③浸润性斑块损害1例，为弥漫性浸润性肿胀性红斑或斑块，表面皮肤呈橘皮样（图1C）；④红斑样损害1例，为边界清楚的红斑，触诊无明显浸润（图1D）。

图1 内脏恶性肿瘤皮肤转移的4种皮损形态 1A：单个突出皮面的半球形肿块，直径大于2 cm，边界清楚；1B：丘疹结节性损害，直径小于2 cm，为单发或簇状分布的多发坚实丘疹，边界不清；1C：弥漫性浸润性肿胀性红斑或斑块，表面皮肤呈橘皮样；1D：边界清楚的红斑

3.原发肿瘤种类：包括乳腺癌11例，肺癌9例，胃癌6例，大肠癌4例，胰腺癌1例，食管癌2例，宫颈癌1例，卵巢癌1例，黑素瘤4例，淋巴造血系统肿瘤6例，另有5例原发肿瘤不明。见表1。

表1 50例内脏恶性肿瘤皮肤转移患者临床特征

4.组织学特征：50例转移癌患者中腺癌32例（64%），鳞状细胞癌8例（16%），恶性黑素瘤4例（8%），淋巴瘤5例（10%），白血病1例（2%）。组织学表现为真皮或皮下组织内境界相对清楚的瘤团，周边肿瘤细胞穿插于胶原间，肿瘤细胞大小不一，核大深染，形态不规则，有时能见到较多的核分裂象，间质胶原有不同程度增生、红染，浸润炎症细胞稀少（图2A）。腺癌还可见到较明显的腺腔分化（图2B）。部分肿瘤累及血管淋巴管（图2C）。红斑皮损组织学上并未见明显的瘤团，仅见到胶原束间数个呈串珠状排列的肿瘤细胞（图2D）。某些淋巴造血系统肿瘤皮肤转移时肿瘤细胞较容易受到挤压，形态难以辨别，弥漫分布于真皮内，细胞形态因肿瘤类型而异。2例出现表皮受累（图2E）。

图2 内脏恶性肿瘤皮肤转移组织病理表现 2A：真皮内境界相对清楚的瘤团（HE×20）；2B：腺癌可见到较明显的腺腔分化（HE×200）；2C：部分肿瘤累及血管淋巴管（HE×200）；2D：红斑皮损组织学上仅见到胶原束间数个呈串珠状排列的肿瘤细胞（HE×100）；2E：表皮受累现象（HE×200）

5.免疫组化：50例中31例免疫组化资料较为详尽，其中9例乳腺癌特异性蛋白囊肿病液体蛋白15抗原均为阳性；胃肠道肿瘤5例细胞角蛋白（CK）7和癌胚抗原均为阳性；肺鳞癌、食管癌、宫颈癌各1例，CK5/6均为阳性；黑素瘤4例S100、HMB-45、Melan-A、SOX-10均为阳性；1例皮肤白血病抗髓过氧化物酶抗体阳性。见表2。

表2 31例内脏恶性肿瘤皮肤转移患者免疫组化结果

讨 论

转移至皮肤的恶性肿瘤占转移性恶性肿瘤的0.6%～10.4%，占所有皮肤恶性肿瘤的2%左右［2］。一项超过2 000例的Meta分析显示，内脏恶性肿瘤患者中原发肿瘤皮肤转移的发生率为5.3%［3］。转移癌的发生常预示肿瘤已经发生广泛的转移［4］。内脏恶性肿瘤皮肤转移发病年龄一般在50岁以上［5］，本组病例中年龄最小28岁，为造血系统肿瘤转移至外生殖器部位。

内脏恶性肿瘤皮肤转移发生部位以胸腹部和头颈部最为常见［6］。本研究中胸腹部转移21例，占42%，其次为四肢，共10例，占20%。转移部位似乎与肿瘤来源有关，本文11例乳腺癌患者中10例转移发生在胸部，且均位于肿瘤患侧。胃肠道肿瘤皮肤转移则多发生在腹壁［7］。

皮损表现呈多样性，本文50例患者中以单发肿块最为常见，占70%，其中伴有溃疡形成者14例，可见溃疡也是皮肤转移性肿瘤的常见继发性损害。Sister Mary Joseph结节是一种较为特殊的皮肤转移癌皮损，通常是胃肠道或泌尿生殖系统肿瘤的脐部转移灶。其他还有丘疹结节性和浸润性斑块损害。值得注意的是，某些皮肤转移癌在临床上仅表现为片状非浸润性斑片，或带状疱疹样皮损［8］，这种类似炎症性损害非常容易造成临床误诊。组织学上，红斑样转移癌肿瘤细胞较少，多呈串珠状或小巢状排列于胶原间隙中。

内脏恶性肿瘤皮肤转移最常见的原发肿瘤为乳腺癌，其次为肺癌［9］，男性以肺癌最为常见，女性以乳腺癌最为常见。在内脏恶性肿瘤皮肤转移的大多数研究中都存在这种现象，这也与相应肿瘤在两性之中的发生率特点一致［6］。

内脏恶性肿瘤皮肤转移以腺癌最为常见［10］，组织学表现一般为真皮或皮下组织内界限相对清楚的瘤团，大多数转移灶与表皮之间有一类似无浸润带区域，出现表皮受累较为少见。肿瘤细胞，尤其是瘤团周边细胞呈单列排列于胶原束间是转移癌的特点，称为“列兵现象”。细胞形态与分化程度一般与原发肿瘤一致。某些腺癌转移至皮肤后尚可见明显的腺腔分化。淋巴造血系统肿瘤制片过程中细胞极易受压变形，多呈梭形或无法辨别形态。皮肤转移癌中出现瘤团位于血管淋巴管中也是较为常见的现象［11］。本组病例中能见到这一现象。转移癌间质内炎症细胞一般稀少或缺如，可能是由于恶性肿瘤在转移前已发生免疫耐受。此外，瘤团周边胶原增生红染也是转移癌常见现象［12］。转移癌诊断的难点是判断原发肿瘤的来源，既往肿瘤病史十分重要，但有一些既往无肿瘤病史的患者很难识别肿瘤细胞来源，此时需要结合免疫组化来鉴别，其中CK7、CK20和S100对于上皮样细胞肿瘤细胞来源鉴别有重要价值［13］，肺癌或乳腺癌来源的的转移癌表达CK7而不表达CK20，相反来自于胃肠道的转移癌表达CK20而不表达CK7，黑素瘤则表达S100。

尽管皮肤是人体最大的器官，但恶性肿瘤的皮肤转移相对其他器官少见，易被皮肤科医师忽视。内脏恶性肿瘤皮肤转移在确诊前大部分已知有原发肿瘤病史，但也有相当一部分以皮肤表现为首发症状［6］。本次研究中22例患者无已知肿瘤病史，仅有4例患者的活检申请单诊断中考虑内脏恶性肿瘤皮肤转移，误诊率高达81.8%，主要误诊为鳞状细胞癌、化脓性肉芽肿、瘢痕疙瘩、黄瘤和皮肤囊肿等，一些特殊表现患者甚至诊断为匐行性回状红斑或带状疱疹。对于浸润明显的包块、经久不愈的溃疡，甚至特殊部位表现异常的斑片样皮损应保持警惕，积极行病理学检查以明确性质，尽早发现和治疗原发肿瘤，延长患者生存期［14］。