血液系统肿瘤患者PICC置管术后静脉血栓形成的预防性护理

吕娅 王莉 段婷婷 潘蕊

（昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032）

经外周静脉置入中心静脉导管(periph-erally inserted central catheter,PICC)是一种由外周静脉穿刺的中心静脉导管，导管尖端一般位于上腔静脉或锁骨下静脉。PICC在临床上已得到广泛应用，具有不易脱出、液体流速不受患者体位影响、避免化疗药物外渗、保留时间长、可由护士床旁插管、无需局麻及缝针固定等优点，不仅减少了患者重复静脉穿刺的痛苦，更重要的是可以避免反复静脉穿刺引起的机械性静脉炎或化疗药物外渗引起的化学性静脉炎或组织坏死[1]。特别是需要长期化疗的肿瘤患者，PICC已成为建立静脉通道的首选方法。然而长期置管，会发生一系列并发症如导管相关性感染、血栓形成、静脉炎、导管移位、导管堵塞等，尤其以静脉血栓最为严重。预防性护理干预可能有助于减少PICC置管术后血栓发生风险[2]，但相关研究证据不足[3]。故本研究以PICC置管的血液肿瘤患者为对象，探索预防性护理干预对血栓发生的作用。

1 资料及方法

1.1 研究对象 收集2017年3-12月昆明医科大学第一附属医院血液科行PICC置管的肿瘤患者，2017年3-7月为对照组，2017年8-12月为观察组。纳入标准为经临床确诊均为血液系统恶性肿瘤，且不具有PICC置管禁忌证；排除标准为血小板大于400×109/L有血液高凝风险的患者、长期卧床行动不方便血流速度减慢的患者、曾有血栓既往史的患者。剔除失访、中途自行要求拔除PICC管及随访期间死亡患者。共纳入48例，剔除6例。对照组23例，观察组25例。

1.2 方法 2017年3-7月23例为对照组，采取传统的常规护理，2017年8-12月25例为观察组。

两组患者均采用经外周穿刺中心静脉（PICC）置管方式化疗，所用PICC导管直径均为4F，由经过省护理学会培训获得PICC置管证的专业护士操作。对照组给予常规护理措施；观察组在常规护理基础上采用预防性的干预措施；随访时间为3个月，每次化疗采用多普勒血管彩超进行静脉血栓监测。

1.2.1 常规护理

1.2.1.1 健康宣教 PICC置管前与患者面对面展开早期健康护理宣教，告知患者PICC置管的操作方法、不良反应、处理方式、预后效果等。同时，由于置管后患者上肢不可出现较大范围的活动，因此护理人员要及时指导患者如何在置管后进行床上活动和体位变更。介绍同样治疗方法的病友，以现身说法的方式为患者讲解PICC置管的优势，提升患者的护理依从性和信心。

1.2.1.2 置管时护理 PICC置管均由具有多年临床操作经验的护理人员完成，穿刺操作尽可能保证一次成功，在推送导管时保证动作的轻柔，降低对血管内膜的损伤。置管后通过X线进行观察，确定导管位于上腔静脉。

1.2.1.3 穿刺后的护理 PICC置管后当天穿刺侧肢体尽量减少运动，不仅有效预防导管脱出或管壁对血管内膜产生不必要的刺激，而且还可以减少穿刺点出血。但持久维持固定姿势，且导管固定时用力不妥，将导管及输液接头紧压于患者的皮肤上，导管长时间压于同一位置，局部皮肤缺血缺氧，血液循环障碍，导致压力性创伤的发生[4]。所以护士不仅要正确固定导管还要指导患者进行适当活动如旋转手腕关节、屈张手指关节等。

1.2.2 预防性护理

1.2.2.1 置管时护理 除常规穿刺置管外,置管前需要使用浓度为25 U/mL的肝素稀释液对导管外进行冲洗，这样可以保证血液不会在导管外发生凝固。当导管置入到标准位置后，可再次使用肝素稀释液对内腔进行冲洗，但稀释液剂量需控制在10 mL。对肝素和生理盐水在有效性和安全性的Meta分析[5]结果显示，肝素比生理盐水更能有效的降低堵管率，预防静脉血栓的形成。

1.2.2.2 穿刺后护理 穿刺后，在患者手臂下放置海绵软垫，借此抬高前臂，有利于血液回流避免血流减慢出现局部血栓。在夏季时注意肢体的降温，可选择适温凉水（15℃）进行擦洗，但注意温度不可过低，以免引起肌肉紧张，压迫血管后形成血栓。冬季时置管后4小时用温水袋热敷穿刺点周围皮肤，水袋温度控制在30℃左右，热敷位置距离穿刺点超过2 cm，每次15～30 min。选择适合患者的病号服，衣袖不得出现过紧的情况，尤其是衣袖向上卷起时以免对血管造成压迫[6]。同时嘱患者在穿刺后不可大范围360°旋转穿刺肢体，以免运动过度造成血管内壁损伤或导管移位；休息时嘱患者采取健侧卧位避免穿刺肢体侧卧位压迫肢体，如发现立即进行纠正。鼓励患者进行适当活动，如轻抬前臂、握拳、挤压弹力小球、曲肘等促进局部血液循环。

1.2.2.3 饮食护理 置管后指导患者选择清淡低脂饮食，多食富含纤维素的新鲜蔬菜水果、木耳、饮绿茶，每天饮水2 500 mL以上稀释血液，降低血液粘稠度。

1.2.2.4 穿刺局部护理 置管后对上肢穿刺血管全程进行预处理，备喜疗妥3支。置管后3～4天每天在穿刺点上方沿血管走向涂抹喜疗妥，厚度约0.2 cm，每24小时换药1次，持续72小时。同时可在喜疗妥纱布外加热敷2-3次/天，10～15分/次，以促进喜疗妥的透皮吸收。

1.3 血栓先兆症状的监护 穿刺后观察穿刺侧局部肌肉肿胀疼痛、穿刺点周围皮肤紫绀、穿刺侧肢体功能障碍、肩周明显不适等情况。同时，如果患者静脉通路在冲管时感觉具有轻微的阻力，则可以适当回抽静脉血液，并观察患者静脉通路输液速度，如输液速度较回抽前明显增快，予继续观察；如输液速度仍较慢则立即行血管超声检查并用25 U/mL的肝素稀释液冲管或进行溶栓处理。

1.4 预防穿刺处感染 置管当日，嘱患者用温水及肥皂液以最大范围清洗双侧的手臂皮肤。置管过程中，按照PICC专科置管护士的要求严格执行无菌操作建立最大化无菌屏障。

置管后次日对穿刺点进行维护以观察局部情况，以后每周必须在正规且有资质的医院对导管及穿刺点维护1次，如有异常随时维护。带管期间，保持置管处无菌贴膜的完整性及粘贴紧密度，保持穿刺侧局部的清洁、干燥，穿比较宽松的棉质衣物，透气吸汗，避免闷湿，潮湿的外环境利于细菌繁殖。

1.5 观察指标 肿瘤患者PICC相关静脉血栓发生率较高且发生时间较早[7]故患者置管后要密切观察是否发生静脉血栓,本研究观察时段为置管后3个月内。目前静脉造影术是确诊静脉血栓的金标准，但由于费用高,且作为一种侵入性操作易造成显影剂负荷和放射损害。超声具有无创、安全、快捷、费用低等特点且对上肢静脉血栓诊断的敏感性和特异性分别为100%和93%[8]，所以我们将彩色多普勒超声作为诊断静脉血栓的首选。

1.6 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用频数表示进行χ2检验或确切概率法。计量资料则采用均数±标准差表示，进行t检验，P＜0.05代表数据具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况 纳入研究总人数48例，对照组中男9例，女14例，年龄12～76岁。观察组男11例，女14例，年龄16～63岁。两组中多发性骨髓瘤（MM）、急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓系白血病（AML）分布及一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者基线资料

2.2 两组患者深静脉血栓发生率 经确切概率法计算，观察组深静脉血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者深静脉血栓发生情况

3 讨论

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)已成为危重患者及肿瘤化疗患者治疗中可靠、安全的静脉输液方式。随着PICC技术在临床中的广泛应用，静脉血栓并发症给患者造成的病痛以及负面影响并未减轻。

在导管相关的急性白血病合并严重血小板减少血栓抗凝治疗CRT研究[9]中，PICC并发上肢深静脉血栓的患者占11.7%。本次观察，对照组患者发生深静脉血栓4例，均为急性白血病，占17.39%，PICC置管导致静脉血栓的发生主要原因是血管内膜损伤、血流缓慢以及血液高凝状态。白血病患者外周血内有大量幼稚细胞，同时由于介入性治疗的有创操作对血管内环境将会产生不同程度的影响，尤其是插管过程中对内膜的损伤促进凝血因子的释放导致血小板聚集容易发生血栓和置管后手臂随意性的自主活动受限对血液循环的影响，导致在急性白血病患者中产生静脉血栓风险升高。所以我们在为患者置管前充分评估血管，置管后为患者做好详细的健康教育指导，适当运动，有效预防静脉血栓的发生。应用预防性护理干预后急性白血病患者深静脉血栓发生率明显下降，可以长时间保留PICC，保障化疗按周期顺利进行。这也提示能否规范依从医护人员的预防性护理，是决定导管是否安全保留的关键[10]。

因此在临床应用时必须选择科学的预防护理手段，在置管前除了为患者开展科学的健康宣教，针对置管的方法、不良反应、预后效果等进行全面的介绍以及在置管过程中严格按照操作标准，还要做好预防性护理。对可能出现的血栓先兆性症状进行严密监护，做到早发现早处理。