后现代取向整合式心理咨询修复人际关系的个案分析报告

黄 洁

(陕西青年职业学院 陕西 西安 710068)

1.个案信息

1.1 基本信息：来访者夏忧，浙江湖州人，性别女，年龄19岁，民族汉，大二学生，以“经常无端猜疑，情绪不稳1月，宿舍关系紧张”之主动来咨询。

1.2 如何来咨询：由于经常无端猜疑，多虑紧张，伴随心慌、胸闷等身体症状，大一后半学期，在精神科复查无大碍，医生建议在校期间可在学校心理中心进行心理咨询。

1.3 第一印象：走进咨询室时，来访者低着头，表情严肃，看着内向文静，皮肤白皙，身体微胖，精神状态一般，说话声音像捏着嗓子发出的声，头发梳扎的马尾，但梳的一丝不苟，每句话对话结束都会使用嗯，老师。注意力不集中，情绪尚稳定但低落，不断重复我太没用了，给人一种小心翼翼的感觉。

1.4 主诉：在初中时期无明显原因起病，主要表现，无端猜疑，怀疑周围人议论自己说自己坏话，去精神科就诊，诊断结果为精神分裂症，服用利培酮、丙戊酸镁缓释片、氯硝西泮。用药后，精神症状基本缓解。中考前出现紧张，害怕，焦虑，觉得自己没有人管，情绪低落，每日正常按医嘱服药，效果不明显。有天在放学回家路上出车祸致头皮血肿，昏迷10余分钟，住院治疗一月余，查颅脑CT，颅脑核磁共振均未发现异常，但渐出现觉得有人笑话自己，看自己，情绪不稳定，易怒，发脾气，暴躁，骂人，情绪反复无常，生活懒散。继续服用精神类药物进行治疗，病情尚稳定,后来家人也找到一名心理咨询师，进行心理咨询，状态稳定，后续定期检查，慢慢减药直到后来不再服药，顺利平稳参加了高考复习与高考，但考完后，觉得未能发挥自己实力，没有考入自己如愿的学校，来到这所学校里，总是觉得提不起劲。有时也很担心被学校发现她有病，让她休学回家，被爸妈骂。1个月前，和宿舍舍友发生口角后打架，认为舍友对自己不好，故意给自己搞小动作，情绪低落，高兴不起来，自责，觉得自己特别没用，心情不好，愁眉苦脸，上课时总是注意力不集中，常常唉声叹气，说自己没用，不愿听见不好的事情及负面的消息，睡眠差，长期便秘。自己内心痛苦，自认为已影响到学习和生活，给父母打电话后，建议可以先到学校心理中心做心理咨询。

1.5 问题行为发生发展变化：1个月前在宿舍，因为同学说了一句你说话口里味很大，让她去刷牙，感觉受到侮辱，和宿舍同学撕扯打架，之后，渐渐出现莫名的担心，焦虑，进而出现烦躁、易紧张、坐立不安，心神不宁，入睡困难。并出现紧张、恐惧，觉得舍友很嫌弃她，看不起她，上课注意力不集中，不想回宿舍住。找父母和姐姐聊天，第二天母亲来校陪读，情绪稍有缓和，也去医院复查了，医生再次建议她可以尝试到学校心理中心心理咨询，她自己也渐渐意识到可能是心理问题导致的。这次并无明显的情绪高涨或低落，很想能改变自己可以交到朋友，更好的去发展，要求让母亲陪同前来咨询。

1.6 既往史:12岁因阑尾炎进行手术治疗。

1.7 个人史:无特殊,家族史:无特殊。

1.8 成长经历：来访者与母亲和姥姥关系较为亲密，因父亲常年在外经商，感情较为疏离。小时候，父母经常吵架，有个大6岁的姐姐，已结婚，关系往来一般，有时会有争执。从小因为性格较为内向，朋友较少。小时候学习较好，喜欢看书听音乐、做手工。

1.9 家庭背景(见图1)：

图1 夏忧家庭图

2.咨询信息

会谈频率：每周一次，每次50左右。

会谈次数：8次

是否接受过督导：每周四晚上线上个案督导

是否接受药物治疗：否

3.个案概念化

3.1 评估目标：行支持性心理评估以了解内心体验，厘清病与非病，以及定位心理中心可工作的部分与工作程度。

3.2 评估工具：对患者在咨询前后使用SCL-90、EPQ进行评估，依据专业理论对个案问题、症状、障碍的发生、发展做出解释。

3.3 评估依据：

根据《精神卫生法》明确规定，心理咨询师只能够提供心理咨询服务，不得从事心理治疗和精神障碍的诊断和治疗，故只能鉴别评估是否为学校心理中心工作范围。

3.3.1.1测评结果：咨询前结果显示，SCL-90：总分146，强迫症状2.0，人际关系敏感2.2，抑郁2.3，焦虑2.5，其余各因子分均小于2。EPQ：E38，N65，P35，L28。

3.3.1.2根据判断正常与异常心理的三原则,来访者的心理活动在内容和形式上与客观环境是统一的，也就是其消极情绪是由客观的社会事件(显性或隐性)引起的:来访者的知、情意等心理过程是协调的:个性是相对稳定的,其个性没有发生明显根本的改变自知力,为自己所陷入的心理状态担忧,主动求助,追切希望解除、焦虑并且没有表现出幻觉妄想等精神病症状,所以来访者目前是正常心理范畴内的心理不健康,可排除异常心理。

3.3.1.3该来访者表现出烦恼、焦虑、抑郁,情绪低落等状。从严重程度标准看,该没有明显逻辑思维不清、情绪大起大落等，对社会功能程造成影响，但没有太强烈的情感反应，从病程标准看，虽在五年前诊断为精神分裂症，但在上大学后，出现异常只有1个多月，可以排除神经症样性心理问题。

3.4 鉴别评估：

3.4.1与精神病相鉴别，根据判断精神病的三原则，因为来访者之前有被诊断为精神分裂症，所以需评估观察是在恢复阶段还是病情又加重。但此次出现异常后，该来访者的知情意,主客观世界协调致,主动求助,无幻觉、妄想等精神病症状,因此可以排除精神病。

3.4.2与焦虑性神经症相鉴别，焦虑性神经症在状表现上主要是焦虑,有持久的痛苦不能解决,对社会功能造成严重的影响,出现泛化,反应与初始事件本身不相关,伴有身体不适感的显的植物神经功能障碍,精神运动不安,持续时间长,大3个月或半年。该来访者虽然也以忧焦虑、烦恼、情绪低落为上要症状,但没有严重影响社会功能和而且持续时间只有1个多月,因此可以排除焦虑性神经症。

3.4.3与一般心理问题相鉴别，该来访者反应已泛化化,对对社会功能造造成严重影响，不想回宿舍住，上课注意力不集中。故可择除一般心理问题。

3.5 评估结论

舍利容器的发现，为柴达木盆地佛教传播路线、与中亚文化交流，舍利信仰与本土土著信仰的结合和杂糅等重大的学术问题，提供了重要的资料。

根据综合收集来访者的资料,以及以上诊断依据和鉴别诊断,可诊断为:严重心理问题。属于可以在学校心理中心进行心理咨询的范畴。

3.6 问题发生的原因分析

3.6.1生物学原因：无躯体疾病,器质性病变引发心理问题的情况显示

3.6.2社会性原因：存在负性生活事件, 如与舍友打架

3.6.3心理原因：(1)存在明显的认知错误和不合理信念。非常在意他人对自己的评价，想要获得周围人特别是与自己生活密切联系的每一位重要人物的认同、喜欢、赞赏存在以偏概全的思维模式，有人说自己口里有味，是故意找她事，认为所有人都会如此看待自己已，讨厌和笑话自己的不足或缺陷。(2)被忧虑、焦虑、自卑心情所困忧，自身缺乏有效解决问题的行为模式(3)人际关系上采用回避方式,减少与人的交往，缺乏交流,变得孤独,消极情绪不断循环。(4)性格内向，易受外界影响、敏感、多疑，争强好胜，追求完美。

3.7 行为功能分析(应运萨提亚模型冰山理论)

萨提亚模式的冰山理论，以冰山来隐喻每个人的内在，每个人明显易见的只是表面很小的外在部分，而更大一部分的内在世界却藏在更深层次不易为人所了解，恰如海面下的冰山。应运冰山理论透过对来访者内在的探索,分析来访者行为功能(见图2)，以便有效建立咨询目标与制定咨询计划。

图2 来访者行为功能分析

4.咨询方案

4.1 咨询方法

咨询理论定位受存在主义疗法的影响，强调充分发展的人所具备的含义，通过积极的选择来塑造个体的未来。但治疗哲学理念为后现代取向，通过萨提亚角色扮演(雕塑)的技术，部分咨询技术又源于行动取向疗法(包括现实主义疗法、行为主义疗法、理性情绪行为疗法及认知疗法)，探讨信念如何影响着我们的感觉和行为表现。也赞同心理动力方面的理论对早期性心理及社会心理的重视，精神分析疗法的理论基础是个体的顿悟、无意识动机以及人格的重构。阿德勒疗法把焦点放在了意义、目标、目标导向的行为、归属感和社会兴趣上。同时，也主张经验主义或以关系为定向的疗法(以人为中心疗法、格塔式疗法)，也关心系统关系疗法，女权主义疗法和家庭治疗、萨提亚疗法是其中的组成部分，也会结合大学生生涯发展阶段和发展任务特性的生涯发展理论，咨询技术使用后现代疗法，如焦点解决短期疗法、教练技术、叙事疗法及社会建构疗法，因此在咨询过程中，以后现代视角的整合式心理咨询模式进行心理咨询，将注意力放在来访者的思维、感受和行为上时，来访者的任何一个维度都需要关注到，缺一不可。

4.2 咨询目标和预后

短期目标为改善症状和社会心理功能，改善亲密关系和人际关系，缓解烦恼、猜疑、忧郁的情绪。近期目标为探索我是谁？有哪些未满足期待？是什么影响到我？我到底想要什么？长期目标：在达到上述目标的基础上，最终寻求促进来访者心理健康，人格发展完善的生涯发展目标与生涯兴趣定位，让自己拥有高自尊、和谐一致的幸福发展。预后，来访者虽这次是主动咨询，通过咨询应该可以缓解情绪和生理反应。但是她前期有精神分裂症历程，会担忧是否是再次发病的征兆，支持系统虽与姥姥、母亲关系密切，但姥姥去世后，自己一人又在离家远的地方上学，人际支持系统不完整，再加上存在一定的性格基础和错误的信念，社会功能和亲密关系的改善并非易事。

5.咨询过程

5.1 初次会面和评估阶段(第1次咨询)

结构化建立关系：介绍保密原则，采用格塔式疗法，焦点解决技术让来访者先静心，自己完成咨询信息收纳表填写，全面收集来访者信息，进一步澄清问题，进行问题判断，其中包括基本信息、经济压力、家庭成员、希望解决问题、咨询经历、较喜欢的专业和事情、成长过程中最有成就感的事情、家人对自己的期望和影响、朋友、舍友对来访者的能力和性格的评价、希望未来的生活、其他希望告诉咨询师的事。结合测评结果，对来访者的情况进行初步了解。与来访者商定咨询目标，制定实施方案，介绍咨询遵循的三原则、时间设置、咨询方法、原理及过程，签订书面协议。并将来访者故事的所受影响，部分做一般化处理，让其部分情绪合理化疏导，布置作业，把成长过程中可以想起的事写出来。

5.2 咨询关系建立和目标确定阶段(第2次咨询)

咨询师使用叙事取向疗法和心理动力相关理论(强调来访者本身才是生命发展的主题，隐藏在这个我的背后乃是一连串的生活经验，这些经验零星地散布在记忆中，过去经历探索十分重要)，让来访者通过生命线叙说，将生命中印象最深刻的生命经验按照时间的序列逐一标出，正向情绪经验标记在横线的上方形成高峰，负向情绪经验则标记在横线的下方形成低估。并对每个故事进行叙说，进入故事中每个有意义的细节。帮助来访者感受当时的感觉、想法与行动，以及在这个事件中的学习、感动与领悟，使用认知行为疗法，让来访者通过不同的视角，去调整情绪。

结合叙述的故事，通过萨提亚四种应对模式，分析来访者自动化的求生存应对方式，并用沙盘中的沙具将关系进行雕塑，再聚焦故事事件中的影响和体验当下，体验内心小孩，学习与人际互动的方法，完成短期目标任务。同时，使用以人为中心疗法，积极关注、共情、理解等技术建立同盟关系，并再次梳理咨询目标。布置家庭作业，在宿舍完成家族图。

5.3 实施咨询阶段(第3-7次咨询)

5.3.1让来访者叙说家族图，并标出每位家庭成员的三个正向和三个负向的品质，及重大的家族事件。帮助来访者从探索自己的家族图，去觉察家庭脉络对自己的影响和自己的关系。

5.3.2使用萨提亚模式的我是谁探索技术，让学生讲述自己名(喜欢程度，意味着什么，对自己有什么影响，自己怎么看待)、性格(用十个性格特性描述自己)、角色(生命中所扮演的角色，重要角色，角色关系中自己与自己的关系)，通过一步步的探索，让来访者体验自己和自己的关系，以及自己大脑自动化工作的时段(见图3)。

图3 大脑思想工作地图

其次，在不断理清自己，探索自己是谁的过程中，使用冰山理论，进一步探索自己内部世界，在不同层面体验自己，觉察自己所拥有的不断猜疑，觉得自己不够好的感受、信念观点、期待、渴望，找自己生命的能量与自己遇到，让自己成长和改变(见图4)，完成近期目标。

图4 改变的心理历程图

5.3.3在修复过去的历程中，聚焦当下，聚焦成长。在焦点解决技术的基础上，使用生涯发展理论的生涯幻游技术，探索生涯目标，找到满意自己的样子，再技能定位法，与当下对比，聚焦当下，用生涯平衡轮，对大学期间生涯发展做出计划，促进行动，布置家庭作业，交一个舍友成为朋友。

5.4 巩固与结束阶段(第8次)

探索家庭作业完成情况，结合实际再次调整生涯平衡轮，扶上马再送一程，用生涯议式形式，叙事外化的技术让来访者给未来的自己写一份信，并投递到学校心理中心未来邮箱中。同时，用霍兰德职业兴趣测试，探索个人职业兴趣，结合生涯平衡轮和专业及个人满意自己的职业目标，再次调整和完善计划的实施可能性。最后一次结束咨询，讨论未来计划实施和后续有可能的咨询设置，完成终极咨询目标。

6.咨询效果评估

通过测评评估、问卷反馈及主管观察和访谈咨询的短期、近期和终极目标基本实现(见图5)。

图5 咨询效果评估

心理测验结果：SCL-90，总分128分，总分下降了18分，各因子分均小于2属于正常范围。

7.案例评价及反思

7.1 对咨询目标成败的思考与分析：

在前期建立关系中，咨询哲学理念遵循后现代取向发展式视角，与学生建立同盟关系，让学生也看到成长过程中的困惑，只是暂时性的问题。同时，咨询目标的建立是在萨提亚模式的冰山理论的框架支持下，与来访者一起商榷建立的，基本符合来访者咨询目标，在实施过程中，虽有轻微的调整，但总的来说，是紧贴来访者咨询需求的。

7.2 对咨询过程的评价与反思

在这个部分，也是在咨询结构框架下(见图6)完成的，所以在结构化和非结构化的结合下，有效的在帮助来访者问题澄清和觉察自我。

图6 咨询结构框架图(候志瑾2007)

但是，也可能会存在咨询师假设偏差的可能性，未解决来访者另一个需修复方向的问题，而带领着来访者工作在成长方向。在这一点上，咨询师是希望来访者修复大问题的基础上，更多的聚焦在发展成长上，自己成长起来的同时，更加有力量的去应对需修复的问题。同时，咨询后，来访者也有可能仍会存在一些可能一些需要深入解决的问题，改变是一个历程，有不断反复的过程，并非易事。

7.3 咨询中的自我觉察：

在与来访者共舞的过程中，咨询师会在咨询结束后，认真的做记录，并在周四晚上的督导课中，与督导师一起探讨，在这个咨询中，咨询师反思，在专业成长的过程中还需要再不断的深入、系统的学习，让专业再系统。同时，要学会将咨询师本身放在工作的前景，让生命去与生命相遇，而不只是应运技术。