职工医保制度的前世、今生和未来——新中国社会保险史话之四

前世

我国现今职工医疗保障制度的前身是劳保医疗和公费医疗。

1951年2月颁行的《劳保条例》中规定了职工在疾病、非因工负伤和残废情形下的保障政策，被称为“劳保医疗”，主要待遇有4项：一是诊疗费、手术费、住院费和普通药费由企业负担，但贵重药费、住院的膳食费及就医路费由职工本人负担，如本人经济状况确有困难，由劳动保险基金项下酌予补助；二是职工治疗停工期间，6个月以内发给本人工资60%—100%的病伤假期工资，6个月以上发给40%—60%，俗称“吃劳保”；三是职工确定残废后发给一定标准的救济费；四是职工供养的直系亲属患病的合规费用，由单位负担一半，俗称“家属半费医疗”。

一年半后建立了公费医疗制度，始称“公费医疗预防政策”，1952年8月起在全国国家工作人员范围施行，资金由各级政府列入财政预算，由卫生行政机关掌握使用；次月，政务院颁布规定，确定了政府工作人员患病期间的收入保障标准。1955年全面改行工资制后，国务院修改该项标准：病假在1个月以内的工资照发，超过1个月至6个月以内的发给本人工资的70%—100%；超过6个月的发给本人工资的50%—80%，标准略高于“吃劳保”。同时把原包干制工作人员执行的子女参加统筹医疗的待遇调整为两种办法二选一：自愿缴费、本机关实行统筹或者由工作人员自理，对确实有困难者从机关福利费内补助。

两项制度的历史价值在于：其一，在中国首度建立起覆盖机关事业单位工作人员和企业（当时主要是国营企业）职工的基本医疗保障制度，一举改变了旧中国劳动大众贫病交加的困境，对巩固新生政权、激发建设新中国的积极性起到了重要作用；二是两项制度都涵盖了医疗费用、病假及伤残待遇、医疗服务渠道甚至家属患病资助，搭建起比较完整的政策架构，为后来的制度发展奠定了基础；三是在劳保医疗中，虽然企业承担主要经济责任，但通过劳保基金的补助已初现社会统筹的样貌，成为30多年后改革职工医保制度的重要参照。

两项制度后来的发展演变，有三件事不可不提：

第一件是1958年国务院颁布《关于工人、职员退休处理的暂行规定》，明确“退休人员本人可以享受与他所居住的地方国家机关工作人员相同的公费医疗待遇”。这件事的特别之处：一是首次把退休人员纳入职工基本医疗保障范围，比此前只覆盖在职人员是一大扩展；二是首次在同一个法规中对分别执行劳保、公费医疗的各类单位的一项医疗保障政策作出统一安排，尽管医药费仍“按照企业、机关现行的办法报销”，但显示出统合两项制度的取向。

第二件是卫生部和财政部、劳动部和全国总工会分别于1965年、1966年发布的改进公费医疗、劳保医疗制度的文件，共同作出的政策调整是增加了个人自付部分，如开始对个人就医收取挂号费，规定营养滋补药品由本人自购，因工负伤住院期间的膳食费也从全部由单位负担改为本人负担三分之一。这些措施都旨在节约财政和劳保统筹资金，防止浪费。后来的发展进程证明，有效利用资源、既保障又节约始终是医保制度面对的严肃课题。

第三件事就更重大了——“文革”中劳动保险制度遭到严重破坏，劳保医疗的费用统筹机制丧失，蜕变为企业“自保”职工疾病待遇和医疗费支出风险的“雇主责任制”。这一变局是后来医疗费用负担在单位间苦乐不均、浪费与“打白条”现象并存且愈益恶化的重要原因。

今生

现今职工医疗保障制度的诞生和成长经历了30余年过程。

改革开放后的20世纪80年代，首先在企业范围开始探索重建医疗费用社会统筹机制。1992年9月劳动部印发《关于试行职工大病医疗费用社会统筹的意见的通知》，是这一探索的总结和推广。

1994年国务院直接组织的改革职工医疗保险制度的“两江试点”，标志着新阶段的开启。超越具体政策层面，从历史的角度观察，“两江试点”有两大开创意义：一是首次对各类用人单位及其劳动者统一规划基本医保制度，突破了劳保、公费医疗分别建制的局限，力求社会政策的公平性；二是不仅在外部机制上导向社会统筹（这是原来公费医疗尤其欠缺的），而且在内部机制上探索设立医保个人账户，形成统账结合的制度架构。

经过几年试点和扩大试点，特别是经过围绕统账结合模式（“通道式”还是“板块式”）的深入讨论，1998年12月国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，即著名的44号文件，明确规定了制度覆盖范围、筹资渠道、统筹层次、基金结构、支付政策、管理规则、服务资源以及特定群体待遇和补充保险等成套政策。新建的职工医保制度是系统总结、提炼多年实践经验的成果，既有对公费、劳保医疗的传承，更是根本性的变革，施行20年来，覆盖面迅速扩大，政策逐步完善，运行渐趋成熟，成为社会主义市场经济体制下保障职工基本医疗需求的重要制度安排。

对比劳保、公费医疗，职工医保制度有三大变化和发展：

一是体制变革。就在44号文件发布当年，国务院机构改革，把劳动部、卫生部和体改委分别承担的医保管理和改革协调职能整合到新组建的劳动和社会保障部，劳保、公费医疗分别管理的体制在实行40多年后，终成统一格局。2018年体制再度变革，新组建国家医保局，统管职工和城乡居民医保、医疗救助和药品招采，这在很大程度上也得益于20年前奠定的基础。

二是资源配置方式变化。职工医保将劳保、公费医疗按计划配置医保资金和医疗服务资源的方式改革为社会化方式，如通过基金统筹来均衡单位间负担，用定点协议管理方式选择医药服务机构来替代“合同医院”办法等。这一变革使医保、医疗服务、药品流通体制的关联更加紧密，由此出现了“三医联动”的综合布局，直至深化医改中统筹部署五项改革；医保领域推行三个目录、两个协议管理以及支付方式改革，正是综合改革的必然之举。

三是制度“厚度”增加。在职工基本医保制度内部，分设统筹基金和个人账户，在统筹基金使用上规定有起付线、支付比例、封顶线，从而明晰了基金和个人的责任边界；在基本制度之外则有四大建树——同步建立补充医保和公务员医疗补助；2005年试点建立城市医疗救助制度；2007年试点建立城镇居民基本医保；2013年又建立了城乡居民大病保险制度，在构建全民医保体系的同时，也使原来的“家属半费医疗”政策有了替代出路。这些都是原来劳保、公费医疗制度难以企及的。

未来

走进新时代，站在新起点，实行新体制，职工医保前景可期，当然也将面对许多新矛盾、新挑战，当前有几个前沿性问题：

医保支付方式。这在世界各国都是尖端难题。我国改革医保支付方式起点低、基础薄是客观现实，首先要统一3个基本认知——相对于医药服务的无限需求，医保资金永远是有限的；因而医保资金使用原则只能是量入为出；所以医保管理与医药服务在资源（特别是资金）配置上必定是矛盾对立的双方。在揭示这一本质规律的基础上，才可能有各方达成一致的技术设计——在总额控制下的按人头付费、按病种付费、DRGs以及复合方式等；与此相关的监管措施也才能取得抑制一些医疗机构严重趋利的倾向、消解医药价格不断推高现象的实效。改革医保支付方式是整个医保体系的共同任务，但职工医保因其人均占有资源多、消费密度大等特点，理当作为改革的重点。

个人账户问题。当初设计个人账户的目的，一是激发职工积极参保动机，二是对个人医疗消费加以约束，三是引导个人纵向调节——少病的青壮年时积累以应多病的老年阶段之需。回头看：目的之一已实现，如今3.17亿人参保规模是1998年的17倍；目的之二有三个目录、三条线等政策支撑，必要性似已淡化；目的之三则并未在实践中显示出明显功效，反而出现个人账户积存过多、管理乏善、资金利用效率不高的弊端。因此有必要反思，调整政策架构，比如弱化个人账户积累功能，更多转向门诊统筹互济、家庭互助以及适当的健康促进等。

疾病津贴。这是国际社会保障界公认的九大保障项目之一，我国原来将其包含在职工医保制度之内。在制度改革中，工伤、生育保险单立出来，并都规定有相应停工期间的收入保障待遇；唯独医保“搁置”了这一问题，实际上仍执行劳保、公费医疗的原有政策。现在是时候动手弥补这个缺失了。可以设计基金统筹模式，也可以选择雇主责任制，但无论如何，都应制定全国各类用人单位的统一政策规范。

劳保、公费医疗实行了30多年，职工医保从试点到定型也已逾30年。抚今追昔，沧桑巨变，但60余年开创、改革、完善过程中沉淀的丰富经验，在反复实践中淬炼出的改革原则、系统性政策、技术措施以及思想和工作方法，是新时代深化职工医疗保险制度改革乃至完善全民医保体系的宝贵财富之一。■