妇科临床型硕士研究生手术操作培训方法探讨

刘金艳 陶艳萍 吕送芹 高玉涛

妇科作为临床医学教育中的主干课程之一，需要执业者有较强的动手能力。当前临床型/专业型硕士研究生的培养日益受到国家重视，特别是专业学位研究生教育与住院医师规范化培训对接后[1]，重点培养临床能力强的实用型硕士研究生。临床型妇科硕士研究生毕业临床考核一般要求能独立完成开腹的附件手术，如卵巢囊肿剥除术，附件切除术等，但实际工作中，在毕业时候能够顺利完成此类手术，达到考核要求的临床型研究生少之又少。临床型研究生作为未来妇科专业高层次人才后备军，如何在“读研”期间锤炼外科手术技能，在毕业后很快承担相应的临床工作，值得我们探讨[2]。为此，作者探索了一套循序渐进的临床型硕士研究生手术技能培养方案，在此与同行作一分享。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年8月—2017年8月入学的昆明医科大学第一附属医院妇科培养的15名临床型硕士研究生，其中男1人，女14人；年龄23～29岁，平均（25.5±2.2）岁。

1.2 手术操作技能培训方法

1.2.1 基础理论教学 利用手术书籍以及手术录像，详细讲解妇科相关生理及解剖知识，并督促学生查阅大量相关手术文献，使学生初步掌握妇科基本解剖结构及周围器官特点，对常见术式有初步的认识，尤其是对相关并发症及关键手术步骤操作要点有初步认识。

1.2.2 常用器械的使用 带教老师详细介绍妇科常用开腹、腹腔镜器械的构造、功能、工作原理、维护等，学生通过组装刷洗器械，掌握相关器械的构造特点，能够基本掌握使用。

1.2.3 以问题为基础的手术操作教学（problem-based learning，PBL） PBL教学法是以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的教学方法[3]。针对学生提出的问题，学生与学生、学生与教师之间相互讨论，在讨论中获得对一些问题的见解，加深认识，彻底理解相关知识点。以异位妊娠为例，带领学生完整的跟踪整个治疗过程，包括初诊、入院、手术以及围手术期管理，及时讲解处理原则、手术操作注意事项等，提醒学生注意每一个操作步骤，特别注意手术方式的选择以及术中特殊情况的处理。通过PBL讲学方法，对常见妇科手术，如附件、子宫手术，进行全面讲解，研究生同学能够全面了解常见病、多发病的妇科处理及手术步骤及要点。

1.2.4 临床手术的模拟操作 昆明医科大学第一附属医院是国家级住院医师规范化培训基地，拥有手术模拟操作场地，针对妇科硕士研究生，每周安排一次操作培训基地手术培训，指导学生完成开关腹及附件切除手术的模拟操作，从简单动作开始完成传统宫腹腔镜腔镜的部分模拟操作，如利用模拟器械，进行腹腔镜手术的夹持、传递、套圈、套橡皮筋、剪纸、穿隧道、剥离、缝合、打结等基本操作训练。硕士研究生参加每年一次动物实验，进行腹腔镜气腹的建立技术、穿刺trocar或port放置技术、持镜技术 、切割分离技术、止血技术、结扎技术、缝合技术、手术标本取出术、冲洗引流术放置等技术的专门培训，对腹腔镜手术流程熟悉，并能掌握简单附件手术的操作步骤。

1.3 临床手术实际操作能力训练

1.3.1 参与实际手术 常见病种参与手术第二、三助手总共次数不少于5次，一助次数不少于5次，此后在带教教师监督下逐步独立完成开关腹、附件手术。

1.3.2 在带教老师监督下独立完成开关腹 经以上理论及模拟训练后，带教教师带领研究生行开关腹操作，其中研究生一助次数不少于5次，操作过程中，带教老师详细说明操作步骤及要点，如何预防并发症发生，然后在带教老师的监督下，让学生独立操作，适时指导其操作的错误之处，必要时中断其操作。

1.3.3 在带教教师监督下独立完成开腹异位妊娠输卵管切除术及卵巢畸胎瘤剥除术 在研究生独立完成开关腹10例，并参与开腹异位妊娠手术1助5例以上后，在带教老师指导下，尝试由研究生独立完成开腹输卵管妊娠输卵管切除术。术中遇到特殊情况，如盆腔粘连严重，适时终止研究生操作，转由带教老师主刀完成。研究生独立完成开腹输卵管切除术后，可尝试选取诊断相对明确的卵巢畸胎瘤患者，由研究生独立完成剥除术。

1.3.4 在带教教师监督下独立完成腹腔镜异位妊娠输卵管切除术由于腹腔镜手术的复杂性，且腹腔镜手术不是研究生最终考核要求，因此只有研究生能够熟练完成开腹附件手术后，并参与腹腔镜手术30台以上，1助10台以上，才尝试让动手能力较强，表现突出的研究生尝试行腹腔镜下输卵管切除术。整个操作过程中，带教老师本着“放手不放眼”的策略，并有极大的责任心及耐心，循循善诱的教导。

1.4 教学评价

临床型硕士研究生在毕业前进行临床综合能力评估，其中手术能力主要从以下几个方面进行评估：（1）病史询问是否完整，查体是否规范，辅助检查是否应用得当，病例是否书写规范；治疗措施是否得当；（2）是否有严格的手术无菌操作观念、基本手术操作是否规范，探查脏器是否有序、手术技巧是否娴熟、解剖层次是否清晰，以及应变能力情况；（3）在助手协助下能否独立完成开腹附件切除术，无差错事故发生。根据以上方面评估得分，分为3个等级。（1）优秀：病史采集完整，书写规范，查体规范，诊断正确，治疗措施得当，能够独立完成附件切除手术，技巧娴熟，解剖层次清晰；（2）合格：病史采集大致完整，书写基本规范，查体基本规范，诊断正确，治疗措施得当，能够独立完成开腹附件切除手术，无差错事故；（3）不合格：诊断错误，治疗措施不当，不能独立完成开腹附件切除手术，或有重大差错事故。

2 结果

15名妇科临床型硕士研究生毕业时均能独立完成常见人流、清宫等手术，能独立完成开腹附件手术15人，其中表现突出，动手能力较强，评价优秀的3人，毕业时能够独立完成开腹附件手术以及腹腔镜附件手术。

3 讨论

目前，大多数医学院校扩招，导致教学质量下降；此外随着患者对医疗质量要求的增高和维权意识的提高，为避免医疗事故或意外的发生，临床带教老师很少能够放手让临床研究生独立进行手术操作。因此很多妇科临床型研究生在毕业后步入工作岗位时，发现在学生时代没有得到较好的基本手术技能培训，不能胜任临床工作，需要从零开始学习手术操作。有的人甚至因为基础操作技能及知识的缺乏，导致相关并发症的产生，甚至招来医疗官司。

目前，国内大部分医学院校对临床型硕士研究生的培养大致相同，学制一般为3年，入学后在学校有基础理论课的学习，相关临床科室轮转不低于6个月，在本专业内部轮转时间不低于 18个月，剩余几个月完成毕业论文撰写及毕业答辩，本专业轮转时间是训练手术操作的黄金时期，时间比较紧迫[4-5]。因此，有效的训练方法对于临床型硕士研究生提高手术技能极其重要。

妇科大部分疾病需手术才能治愈，其中部分手术要求较高，尤其是腔镜手术普及后，既要求有手术医生熟悉局部解剖，又要掌握电器械的工作原理，以防止造成电损伤等。所以，也体现了妇科手术技能培训的特殊性[6]。

因此，迫切需要探索一种提高妇科临床型研究生手术技能的训练方法，以提高临床研究生毕业达标率，并为此后临床工作建立良好的基础。

因此，作者探索了妇科临床型硕士研究生手术技能的培训方法。此培养模式具有较强的目的性和阶段性，分为三阶段的训练模式：第一阶段基础理论知识的培训，常用器械的功能及操作的熟练，以问题为基础的手术操作教学（problem-based learning，PBL）以及模型训练；第二阶段为临床手术观摩与操作，主要包括第一、二、三助手的训练。研究生从观摩手术开始，再从第三助手到第二助手，熟悉后再到第一助手，循序渐进。第三阶段是独立手术能力训练，遇到合适的患者后，在带教老师的监督和指导下，自入院始，研究生独立进行诊断，并制定相应的手术计划，独立完成术前评估及手术治疗。

第一阶段带教中安排学生先掌握理论知识，并熟悉相关手术器械，在培训基地练习开关腹及附件手术操作，旨在为今后独立进行手术操作奠定基础。而培训中心动物实验，如腹腔镜的建立气腹，夹持、剪切及缝合训练，为将来独立腔镜手术打下坚实的基础，提高自身心理素质[7]。训练中重点讲解操作要点及并发症的预防，以期将来实际操作中尽量避免或将并发症发生率降至最低。

对训练过程中模拟操作较优秀的学生，积极让其参与实际手术操作，从最基础的消毒铺巾到拉钩、剪线、吸引、举宫、扶镜子等，逐渐培养其无菌观念、参与手术意识，自第三助渐至第一助手，逐级递升，每个手术角色至少参与5台以上。此阶段在实际操作中，视术中情况，积极讲解每个操作要点及并发症的预防。逐级递升的制度极大刺激了临床医生的荣誉感及成就感，在多个研究生互相竞争的小环境里面，大家踊跃参与手术，极大调动了学习的积极性。

经过第二阶段培训后，经带教教师综合分析，逐渐放手表现优秀的临床型研究生开始参与到开关腹手术甚至附件手术，但仍遵循由易入难、风险由低至高的训练模式。放手临床型研究生对门急诊和部分住院患者进行手术操作训练，不断提升操作技能，职业信心、兴趣和成就感得到确认和进一步的提高，如此形成了良性循环。如对附件手术操作，可先从单纯附件切除到输卵管妊娠开窗取胚胎，再到卵巢囊肿剥除等。在训练过程对上级医生有极高的要求，上级带教医生必须有高度的责任心及耐心，核对研究生的每一步医疗操作，做到放手不放眼，尤其是手术操作过程中，甚至带教教师甘愿作为一助，协助研究生完成初次的独立手术[8]。

经三阶段培训的学生，既有前期基础理论课、视频理论教学、PBL 教学法等基础，又与手术操作培训相辅相成，做到理论与实践结合，理论指导实践，理论与实践相辅相成。此次15名妇科临床型硕士研究生毕业时均能独立完成常见人流、清宫等手术，15人均能独立完成开腹附件切除术，其中表现突出，动手能力较强3人，毕业时能够独立完成开腹附件手术以及腹腔镜附件手术，其中有工作经验的1人，已经能够独立完成全子宫切除术。

妇科临床型/专业型硕士研究生手术技能培训存在时间短，既要锻炼手术能力，又要撰写论文，对培训方案要求较高。国内有其他专业学者探索了临床型研究生的培训方案，总结了一定的经验[9-11]。通过此次的研究，探索了妇科临床型硕士研究生手术操作技能教学方法并初步取得了良好成果，但在带教过程中也发现一些不足之处，如培训学生数量较少，每名学生基础不同，对手术操作的领悟不同，对研究生的创新型培养不够等[12]。今后将进一步总结，结合学生反馈意见和建议，努力探索出更佳的妇科临床型硕士研究生手术操作技能培养方法。