多方位结合提高放疗专业研究生的规范化培训

李刚 杨涵 吴芳

规范化培训是国际医学界公认的培养合格临床医师的必由之路，是提高一个国家和地区医疗水平的治本之策。如果说，医学院校临床医学毕业生作为医师还只是“半成品”，那么，只有经过住院医师规范化培训才能成为“成品”[1]，所以有效的规范化培训对于放疗专业研究生的培养至关重要。我科是成于1997年的年轻的科室，在2009年开始开展了住院医师规范化培训，但参加的是内科规培，并没有开展正式的放疗专业规范化培训，自2017年开始，我科研究生规范化培训采用国家标准，正式拉开了放疗专业规范化培训的序幕。随着时代发展，科室需要通过多方位结合的规范化培训开拓放疗专业研究生的视野，培养过硬技能，提高其综合素质，从而提高放射肿瘤科医生整体的综合水平。

1 加强放疗专业研究生基础知识的培训及临床技能的培养

放射治疗（主要是X射线、β射线、γ射线及放射性同位素）是治疗恶性肿瘤的重要手段之一，在恶性肿瘤的治疗中占有极其重要的地位[2]。但是各医学院校临床医学专业（包括五年制、七年制及八年制）学生的教学过程中，均无放射治疗学相关内容的教学。

肿瘤放射治疗学是一门独立并且专科性十分明显的临床学科，要成为一名合格的放射肿瘤学医生，必须在学好解剖学、生理学、外科学、内科学、妇产科学、病理学、影像诊断学等学科的基础上，对肿瘤的病因学、流行病学、肿瘤学基础、肿瘤外科学、肿瘤内科学临床放射肿瘤学、放射生物学、放射物理学等进行全面系统的学习[3]。

由于我科研究生本科均为临床医学专业，所以其物理学、生物学的基础相对薄弱。放射治疗是用射线来治疗肿瘤，因此放疗科医师必须掌握射线的基本物理学知识，比如熟悉各种设备、各类射线的特点及其应用、了解剂量计算等；了解解释照射以后所产生的现象并建议改善现有的治疗策略的放肿瘤射生物学。我们需要掌握放射治疗的基本治疗以及照射后正常组织及肿瘤组织发生效应的机制，这将有助于了解肿瘤细胞在增殖以及DNA损伤后修复的过程；并协助研发新的放射治疗方法，如乏氧细胞增敏剂，加速分割及超分割放射治疗等；还有能为临床放射治疗研究方案提供更多的建议，比如为不同的分次治疗机剂量率提供转换因子，在治疗过程中何时应用增敏剂等，有助于推广个体化治疗。

同时本专业作为一门特殊的学科，需要同时将临床医学、放射物理学及放射生物学的知识结合起来，才能初步认识放射肿瘤治疗；因此，在本专业规范化培训中，需要对放射物理学及放射生物学进行专门的培训，做到理论与实际结合，才能使患者的利益最大化。放射治疗对于人类来说就是一把双刃剑，放射线在杀灭肿瘤的同时自然而然的也对人体正常组织产生一定的放射损伤，而这两者之间具有显著的对立性：肿瘤杀灭要求放射剂量越大越好，而放射损伤则要求正常组织受照射剂量越小越好。这就要求临床医生在临床实践中寻找一个合理的平衡区间，使得肿瘤得到很好的杀灭而正常组织的损伤也是可以耐受或者说可以被患者接受[4]。

不仅如此，我们还需要补充学员的影像解剖学知识。因为顾名思义，放射治疗是通过将放射线聚焦到病灶处杀灭肿块的治疗技术，但如何准确的将射线投射到病灶而不是正常组织上是需要放射治疗专科医师具备良好的解剖与影像知识的，而积累解剖影像知识需要付出大量的时间与汗水，需要对正常人体器官解剖有清晰的认识，之后才能鉴定与判别发生病变的部位，需要了解不同组织器官的不同之处，才能在靶区勾画的过程中将其区分出来，在初步学习放疗靶区勾画的时候，需要积极虚心向影像专业的老师请教，这样才能保证不会出现漏画、多画，尽量避免放射相关不良反应的发生。

笔者在南方医科大学南方医院放疗科攻读博士期间经常参与该科室的放疗靶区的勾画，发现南方医院放疗科医生在靶区勾画时鼓励规培医生积极与影像科医生互动，遇到拿不准的地方经常组织科室探讨会，邀请影像科医生参会，然后向教授汇报患者的病情与病灶影像学特征，最终确定需要照射的靶区；所以在整个规培过程中，规培医生需要全程参与，并能够独立思考了自己的靶区勾画方案，再结合影像科医生与本科室教授的观点与意见加以体会，这将极大提高自己的影像解剖水平。

学员还要具有分析判断疾病的临床思维能力，根据病症思维和鉴别诊断做出相应的判断，从病史采集和病历书写、体格检查及辅助检查的完善。肿瘤病变组织的影像学、组织病理学、实验室检查等综合资料做出临床诊断，进而根据患者的个体差异、肿瘤的特点、病期的早晚等确定根治性治疗还是姑息性治疗等的治疗目标，做出如何与手术、化疗、靶向治疗、 免疫治疗、生物治疗等相结合的综合治疗策略[5]。所以对于放疗专业研究生而言，没有扎实的理论基础和过硬的临床技能，就无法解决实际问题，所以在规范化培训中，我们需要加强放疗专业研究生基础知识的培训及临床技能的培养。

2 注重对放疗专业教师队伍的培养

除此之外，我们要提高规培导师自身的素质水平。住院医师规范化培训是医学教育中以提高临床技能为主的系统的、规范的教育阶段，是医学生成长为合格临床医师的必由之路，其培训质量的高低决定着整个医疗行业的服务水平。临床带教导师作为住院医师规范化培训体系的主体之一，在住院医师规范化培训的全阶段，必须设计科学的临床教学内容，并运用科学的教学方法向住院医师传道投业解惑;同时，也必须加强自身医学人文素质学习，并将医学人文学和医学科学完美结合，全面提高住院医师规范化质量，促进医疗业务和服务水平的整体提高[6]。

我国作为一个拥有13亿人口的泱泱大国，医生尤其优质的医生资源相对缺乏，规培导师素质的水平高低往往决定了规培学员的水平，在繁忙的科室工作中，出于安全等多因素情况，导师带教常常出现“不敢放手”的现象，长此以往，学员们积极度也会不高[7]。因此，在规培期间，导师能够按照标准对规培学员进行严格培训是对将来医疗质量的保证[8]。

规培导师不仅需要具有深厚的理论基础，熟练的临床技能，还需要能够利用生动有趣的案例来激发学员的学习热情，从而达到事半功倍的效果，比如在直肠癌的术后调强放疗靶区的勾画中结合解剖的知识向学员介绍为什么这样勾画，勾画的目的何在，如果不这样勾画会出现何种问题，在教学过程中充分发挥学员的主观能动性，让其加深对疾病的印象。

3 借鉴国外的规范化培训机制，结合国内培训现状，改良制度，以期达到更为明显的效果

全球医学技术和医学模式的变革对世界各国医疗卫生人才队伍的素质提出了更高要求，住院医师规范化培训既是毕业后医学教育的重要组成部分，也是医师培养的有效途径。目前世界大多数国家已建立了管理有序、标准统一、考核严格的住院医师规范化培训制度[9]。1995年我国开始启动临床住院医师的规范化培训，历经十余年的探索和改进，已经取得了初步的成效，但是还存在着标准化欠缺、分级管理差、严谨完整的考核体系有待完善等问题。适当借鉴国外的培训教育模式，更新教育理念，结合我国各地区实际情况，探索我国医师规范化培养的系统化方案和分级考核体系，才能培养出胜任现代医学要求的高素质、高水平的优秀医师[10]。

美国：美国的医学教育和住院医培训是西方医学教育的典型代表，是比较成功的教育模式。其住院医师规范化培养制度始于20世纪20年代，并逐渐成为美国医学教育过程中的重要组成部分。自1981年，美国成立了“毕业后医学教育认证委员会"（ACGME）起，即全国最高的培训认证机构，美国形成了一整套严格且透明的住院医师培训制度，包括严格的的培训认证制度，住院医师选拔制度和住院医师的考核制度。美国的培训认证制度是住院医师培训制度的重要组成部分，也是住院医师培训制度健康发展的重要保证，包括医院，师资和培训项目的认证。在美国，成为一名合格的医生需接受严格的选拔。主要包括院校教育的选拔及住院医师培训的匹配制度。20世纪初，美国医学教育改革要求医学生需先完成4年的大学本科教育，并通过医学院校的入学考试才能开始医学教育。院校教育一般为4年，第1年，第2年学习医学基础理论并需通过第一步考试;第3年，4年进行临床实习，通过第二步考试可获得MD学位，便可以进人到住院医师培训阶段。住院医师培训的匹配制度，即申请“住院医生标准化培训”的过程。美国有1 700多个培训点，每年5月都会列出招收人数和培训计划并上报“全美住院医生配对项目”系统：医学毕业生把想去的培训中心以及专业进行排名并提交到“全美住院医生配对项目”系统中，系统根据双方的选择，互相选择最接近的进行“匹配”。在美国，只有经过住院医师培训的医生才能到医院工作，否则即使有医师执照也不能独立开展临床医疗工作，因此住院医师培训是医师成长的一个必须阶段。住院医师培训的考核也非常严格且制度化。考核主要包括临床能力的评价、全国的理论考试以及专科认定，此外还有日常的评价。日常评价方式主要是全方位评价体系，通过上级平级以及下级、护理患者以及家属，采用问卷调查的方式，了解团结协作、沟通、决策以及管理能力。考核合格则授予专科医生资格证书[11]。

英国：英国住院医师培训目前被划分为3个阶段：1年的注册前住院医师，2～3年初级专业培训和4～6年的高级专科医师培训。毕业后的医学生在成为正式注册的住院医师前，需接受1年普通临床培训，此后进入专业培训阶段。初级专业培训项目称为核心医学培训CMT ），是一项为期2年的毕业后医学基础教育项目.学生必须在4～6个医学专科进行轮转实习，目的是为接下来的高级专科医师培训做准备。CMT课程为螺旋阶梯式，即：反复强调训练主题。训练难度逐级增加，新知识与日知识紧密联系，从而使学生能力不断提高。初级专业培训结束后，医学生需参加4～6年的高级专科医师培训，在此期间开始选定终身职业，接受大量有关所选专业的基本训练。此后，医生将在各自的岗位上不断探索，终身学习。英国住院医师培训的特色在于重视对学生临床综合能力而不是单项知识或技能的考查，要求学生在不同场景下对患者进行正确处置，培训内容系统正规，课程详细具体，循序渐进[12]。

医学作为一门实践性科学，对医疗工作者们提出了更高的要求。因为是一门科学，所以要求大家具备深厚的理论基础，这样才能理解疾病的发生、发展的过程，才能在疾病诊疗中有的放矢；医学又是一门应用学科，所以在要求大家具备深厚理论基础之外，对动手能力提出了更高的要求，需要经过自己的实践将学习得到的理论知识应用的实际工作中去；医学还是一门人文学科，在我们从事治疗的过程中需要充分关注社会伦理问题。对规培医生的规范化培训的质量，让一名医学生蜕变为一名合格的医生，最大程度的将医学知识和技能转化为患者利益。