“以学生为中心”的高等医学教育问题与思考——英国医学教育启示

尚丹丹，曹翠丽，樊 平

(河北医科大学基础医学院，河北 石家庄050017)

英国医学教育有着悠久的历史，其医疗制度和法律法规之健全令人叹为观止，在临床工作和教育过程中，由英国医学总会(General Medical Council)制定的指南成为所有医疗活动和教育活动的指导性规范，指南对医疗卫生工作全方位、全过程给予了及时动态的引导，使得所有医生与教师都有了严格的行为准则和参照标准[1]。在其标准中，专门为医学教育和培训制定了一整章的指南，称为“促进卓越：医学教育与培训标准”(Promoting excellence: standards for medical education and training)，指南共包括五个方面[2]，包括“学习环境与学习文化的建立”“教育管理与领导”“对学生的支持”“对教师的支持以及课程开发执行与评价”。该指南全方位的对英国的医学教育进行指导和规范。

通过对这指南的研读，以及在实地考察的经验与感性认识，能够发现，在森严的法律、严格的规范、完善的体系和健全的制度背后，是整个医疗与教育行业的管理和从业人员在政策制定与执行过程中对患者、医生、教师和学生无处不在的照顾与关怀，以及考虑到每一个细微需求的态度和精神。能够充分体会到英国医学教育中以学生为中心，以受教育者的需求为导向的培养理念。

一、医学教育受到高度重视

在指南中明确提到，患者的安全与健康是医疗服务行业的最终使命，而该使命的完成绝不仅是某个医生、医院或健康服务机构的责任，而是与医学教育的质量，即未来医生的培养过程密不可分，医学教育是医疗行业发展的重要保证和组成部分，因此必须为其制定明确的标准，并保证按照标准培养出合格的人才，惟其如此，才能够最终实现患者的安全与健康。因此医学教育投入和质量保障，也即建立健康完善的学习环境和文化，保证所有学生都能够获得高质量的教育和培养是教师、学校、医院乃至政府的重要责任。这一定位将医学教育放在了更高的层面，与临床医疗工作等量齐观；在中国的医学教育定位，更多将教育作为教育者和大学本身的使命联系在一起，并未置于关系到医疗卫生发展与人民健康甚至国家发展这一重要地位上，或者提到了但强调的不够。而英国的医学教育，放在整个医疗卫生行业的指南中，不仅成为单独的一章，并且与医疗工作放在同等的地位上进行阐述。让“对医学教育不负责，就是对患者不负责，对社会不负责”的理念深入人心，特别是深入到每个医生和教师、学生心中，为保证医学教育的质量在理念、政策层面提供了有力的保障。

二、医学教育以学生需求为导向

近百年来，英国医学教育处于不断的变革中，其改革不断体现以学生为中心，以培养人才的需求为导向的特点。

(一)以学生为中心的多元化招生方式。

英国的医学院以单一招收高中毕业生向生源的多元化改革，目前可以招收任何其它专业的本科毕业生，甚至招收已从事其它行业多年的社会从业人员。生源结构的变化使得更多有志于医学的人才进入体系，满足社会对人才的需求，同时更多年龄更大，思想更成熟的个体进入医学生团队，促进整体成熟度的提高。

在招生过程中，从传统的单一评价体系，即只看重学习成绩，向多元化评价指标转化，特别是增加了UKCAT(UK Clinical Apptitude Test)考试[3]，注重学生交流沟通能力的考核，优中选优，将不适合从事医学的学生及早筛选出来，体现了对医学生人文素质要求的高标准。

(二)以学生为中心的全过程培养。

在医学教育的课程设置、教学执行和评价过程中始终坚持以学生的需求和人才培养目标的需求为导向。整个培养计划和课程设置由英国医学总会进行顶层设计，各医学院进行具体实施。统一的设计保证了不同地区和学校的学生有统一的培养标准和计划，使得学生经过艰苦的努力考入医学院以后，无论在哪所医学院学习，在哪所医院进行实习都能够获得高质量的符合规范和标准的教育，从而最终能够成为合格的医生，也就是说学校和政府要为学生支付的高昂学费和付出的多年努力负责。

在培养方案的设置上非常灵活，五年的医学院学习，学生在医学院的培养路径不是死板的一贯制，可以根据自己的兴趣及时进行调整，给予学生试错的机会和空间。例如根据学生需求，可以在第三年进行科学研究的训练，获得科学学位。也可以在毕业后教育中进行医学或科学博士的学习。在毕业后路径的选择上也很灵活，专科或全科医生选定后可以修改，只要完成相应的训练年限，随时可以更换到自己感兴趣的专业和方向。

入学后，学校充分考虑学生需求，给予学生详细的入学指导，使其充分了解自己未来几年的培养过程和目标，包括课程的设置、考核标准、毕业要求以及毕业后教育的路径。学生对自己的学习过程和目标非常清晰，从而能够高效的完成学业。

在课程实施过程中，更是处处体现出学生的中心地位。课堂授课形式在前两年就引入小组讨论式学习，后三年更是大量以PBL形式进行，充分发挥学生的自主学习能力[4]。为了充分培养学生的人文素养，给予学生充分的接触临床和患者的机会，从第一年第一周就开始接触患者，了解医院。在实习的过程中增加了大量的社区医院实习经历，特别是到患者家中的家访。使医学生在看待患者时能够从“人”的角度去了解他的经历、心理状态和疾病，而不是仅从“病”的角度去治疗。例如在圣乔治医学院的医学伦理学课程授课中，针对一名拒绝进行心脏介入手术的心绞痛患者，学生进行了热烈的讨论，以法律和指南为准绳，从哲学的角度分析不同观点背后的价值观分歧，并运用严密的逻辑方法进行了深刻的剖析，经过这样训练出来的医生，在临床工作中不仅具有临床技能，而且必将具有良好的沟通技巧与人文关怀。

考核评价机制的改革明显向学生需求倾斜，在学习和实习过程中贯穿着大量的形成性评价和一对一的反馈，学生能够及时了解自己的不足，并得到改进的建议，从而有的放矢，促进自己的学习。同时在阶段考试和毕业考试中大量增加情境选择题，注重对学生交流沟通和临床复杂情况处理能力的考核，为学生承担复杂的临床工作提供保障。医学院常与公司联合开发临床实习和毕业后培训评价系统，使得学生每个临床操作和技能都能够随时完成网上评价和反馈，学生能够做到心中有数，把握自己的实习进度和实习状态，称为保证实习质量的有力工具。值得一提的是，学校和医院都有完备的学生申诉机制，对评价结果不满意的学生能够及时地获得反映问题的途径，保证了评价结果的公平和公正。

(三)以学生为中心的毕业后教育。

对学生、教师和医生而言，政府、学校和医院都把为其提供自我发展的机会作为责任的一部分。许多学校与国外医院建立了长期的联系，学生在毕业后培训(类似与我们的规范化医师培训)阶段具有出国学习或去国外医院进行临床实习的机会，当地医院会为英国学生提供基本的生活费和少量收入，学生通过跨文化交流的过程拓展视野，并在专业上有所进益。临床医生的继续教育更是成为制度性的要求，每周有固定时间给临床医生用于进行继续教育和学习[5-6]，充分保证教育者自身的业务进步和成长，临床医生自我提高无疑可以使学生受益。

综上，英国医学教育充分体现了“以学生为中心”的理念，无论在观念上还是实际运行上都有很多值得思考和借鉴之处，特别是学生的入学教育、医学人文培养和考核评价，在我国医学院校都具有很好的实操性，值得深入研究学习并在我国医学院校中加以实践。