中医药促进家庭医生签约服务提质增效的对策研究

张淼 张浩 彭青和 王鹏 郭子为

自2006年开始，我国开始探索建立家庭医生签约制度。2017年李克强总理召开国务院常务会议时指出，要全面推开医联体建设，以需求为导向逐步扩大城市家庭医生签约服务覆盖率。同年，《“健康中国2030”规划纲要》[1]提出了新要求：不断完善家庭医生签约服务，全面建立成熟系统的分级诊疗制度，到2020年逐步实现家庭医生签约服务制度全覆盖的总目标。中医药疗效确切、作用独特，广受社区居民欢迎，被视为家庭医生签约服务的重要内容之一。传统中医的诊疗模式与家庭医生服务模式存在诸多相似点，两者相互一致，彼此契合。因此，发挥中医药优势，推动中医药融入到家庭医生签约中具有重要的意义。

1 主要做法

1.1 优化就医流程，凸显中医药地位

国家卫健委明确提出应优化就诊流程。上海市嘉兴路的中医药服务示范岗通过优化家庭医生服务流程和方式，提高中医药技术在家庭医生服务中的使用率，探索不同资源配置下中医药服务均衡提供方式，极大程度地丰富家庭医生服务内涵。新时代背景下，我国逐步探索建立家庭医生签约制度。从宏观上，提倡中西医结合，大力落实中医药政策，着力推动全科医师培养，为基层和社区医师储备人才，推动家庭医生签约制度的实施。到2020年，实现人人基本享有中医药服务。从微观上，紧抓中医药服务“最后一公里”，凸显中医药服务地位，倡导中医药服务进社区，让基层居民在身边就能够享受中医药服务。

1.2 参与健康管理，注重“治未病”理念

中医讲究辨证论治，从病机入手，解决疾病“根”的问题，对于临床常见慢性病具有显著疗效。研究表明，慢性病防治的关键在社区[2]，中医整体论治的观点鲜明，契合现代医学健康管理理念，上海市徐汇区从高血压疾病管理入手，通过家庭医生中医药签约服务，进行高血压病的防控管理，随访观察发现，中医健康管理对高血压社区慢病健康管理提供了强大有力的支持，有利于健全社区家庭医生网络，从而显著提升社区对高血压病的健康管理质量[3]。

中医未病先防、注重养生的理念，对处于亚健康状态的居民具有积极的指导意义。合肥五里墩社区推出了包括慢性病服务包、小儿中医适宜技术包、孕产包、亚健康指导服务包和中医理疗服务包5项家庭医生特色中医服务包，一经推出便大受好评。济南市注重突出中医治未病的优势，即通过计划建设10个中医药适宜技术培训基地，新建17个中医馆，建立3个慢性病中医药健康管理联盟，以此开展中医角建设工作。

1.3 加强技能培训储备中医药人才

中医药服务因其具有疗效明确、作用独特且服务方式灵活多样的服务特色，在家庭医生团队服务中发挥着日益重要的作用。上海市分四批对全市近万名社区卫生服务中心非中医类医师进行为期半年的中医药基本知识与技能培训，逐步实现了基层中医药服务特色化、优质化与均衡化协同发展。

中医药融入社区使优质医疗资源得以直接“植入”基层，潜移默化之间提升签约医生中医素养。江苏海安县开创“三师共管”的新模式，通过下派优级中医医师提高基层医疗人员综合素质，即中医药家庭医生签约服务团队由健康管理师、中医师、县级专科医生共同组成。在这种模式的影响下，至2016年，城东镇共有21人取得省级健康管理师证书。2017年，该院继续采用“引进来、走出去”的方法，安排多名医生去上级医院进修学习，为中医药签约服务提供了技术保障。

2 中医药服务在家庭医生签约服务中存在的问题

2.1 中医药家庭签约配套政策不完善

我国目前虽已出台了相关政策鼓励中医药融入家庭医生签约服务，但各省制定的家庭医生政策缺乏一定的“刚性”，存在相应配套政策缺失、国家政策支持力度不够、专项资金投入缺乏、财政保障不到位、签约服务项目内容单一等问题。既打击了签约双方的积极性，也阻碍了推进中医药融入家庭医生签约服务的深入进程。

同时，中医药在家庭医生签约服务方面的宣传不到位，部分疗法在疗效上存在不确定性，影响了居民对中医药签约服务的选择和应用[4]，甚至影响了居民对中医药的信任度，导致部分社区居民片面认识中医药只适用于慢病调理及养生保健。

2.2 中医药签约服务体系建设不完全

中医药服务在家庭医生签约服务中的融入度低，社区居民和基层医师首选的治疗方案仍然是西医，究其原因在于中医药签约服务体系建设尚不完全，突出表现在基层中医药人才短缺、中医药服务质量不高、中医药信息化建设不足等方面。

现阶段中医药签约服务面临着严重的人才短缺问题，具体表现为中医药签约医生数量缺口大、素质低、待遇低、晋升难以及继续教育和培训制度不健全等问题，导致中医药签约医生服务质量令人堪忧。同时，当前签约服务过程中，信息化技术对于家庭医生签约服务具有促进作用，基层中医药服务缺乏有效的技术支持和保障，存在中医药诊疗信息登记不足、中医药知识库不完善、个性化中医药保健信息推送技术有待开发等问题。导致“互联网+”在中医药服务过程中未能得到充分利用，基层中医诊疗互联网平台建设不足，这在一定程度上制约了中医药签约服务作用的充分发挥。

2.3 工作积极性不高，中医药服务绩效考核机制不完善

随着中医药融入家庭医生签约服务程度的不断深入，签约服务内涵的不断丰富，签约工作量的不断加大，现有的筹资方式已经满足不了签约医生的心理预期，对薪资福利满意度普遍较差，严重影响了签约医生工作的积极性。不同岗位的家庭医生对于家庭医生式服务的认知、态度不同，尤以中医为主的全科医生受累最重，但现有的收入分配也不尽人意，严重影响了以全科医生为代表的主力医师的积极性。

当前基层中医药服务项目尚缺乏统一的标准、规范、考核，绩效考核机制不健全，造成中医药特色诊疗在基层推广率不高[5]。家庭医生团队中缺乏明确的分工，不能充分结合中医医师特点，打击了家庭医生积极性的同时，限制了家庭医生团队的总体发展。同时，中医药服务项目的人力成本、技术劳务价值和医用耗材等缺乏合理测算，基本卫生公共服务中的中医药服务项目人均经费标准尚未确定，中医药服务有效性和可行性评估不足，医疗支付结构有待改革，亦是导致基层工作积极性不高的重要原因。

3 中医药在家庭医生签约服务中的对策建议

3.1 完善中医药签约服务的保障政策

相关保障政策的完善与落实有利于为中医药融入家庭医生签约服务提供良好的发展环境和充分的物质条件，充分调动中医药工作者的积极性，从而提升中医药在家庭医生签约服务中的重视程度。

3.1.1 加大宣传力度，提升居民认可感 一是由基层党委政府承担宣传、组织、动员的责任，加强中医药家庭医生签约服务宣传，借助传媒工具，实施多样化宣传，向居民展示中医传统技术，如刮痧、推拿、针灸等，结合中医特点，向居民讲解中医治疗慢性病、常见病及在健康管理方面的优势，两相结合，形成长期且有效的宣传机制；二是通过良好的就医体验，提升家庭医生在社区居民中的认可感[6]。

3.1.2 完善中医药保障政策，提高签约吸引力 注重中医药自身特点，站在统筹兼顾的角度，尽快制定出台中医药融入家庭医生签约服务的相关政策指导性文件，如中医药设备及技术准入、中医药人员准入、社区中医医院准入等。加快落实对中医的发展倾斜政策，可将家庭护理、康复、保健等适宜家庭医生签约服务的项目纳入医疗保险报销范围，落实门诊统筹定点与家庭医生签约认证的政策。落实中医药融入家庭医生签约服务配套经费，在社区机构设置、人员配备、工作条件等方面给予更多的关心和支持[7]，提供个性化中医服务包来提高签约吸引力，让签约服务充满吸引力和活力。

3.1.3 合理分配资源，扩大中医药配套建设投资 通过社会集资或者企业资助扩大资金来源渠道，加大政府对中医药家庭医生签约服务的资金投入，为家庭医生签约团队配备针灸理疗、康复设备，选派专业技术人员到上级医院进修学习[8]。

3.2 提升中医药融入家庭医生签约服务能力

中医药健康服务体系构建是全面推进中医药服务融入家庭医生签约服务中的关键一环，可从人才保障、服务质量、服务平台三个方面加强。

3.2.1 完善中医药人才服务梯队建设 导致中医药服务融入家庭医生签约服务程度较低的首要原因是基层中医人才短缺，据统计，2016年，能提供中医药服务的村卫生室有62.8%，仅由17.9%的中医类执业（助理）医师和13.66%的“能中会西”乡村医生提供中医药服务[9]。人才缺口制约着基层中医药服务与家庭医生签约服务的融合，提升中医签约医生服务能力，中医人才和中医诊疗服务梯队的建设要双管齐下。

建立中医人才梯队旨在填补巨大的基层中医医师缺口，人才梯队的重中之重是完善人才培养体系，基层卫健委要鼓励基层医疗单位与县市级医院建立长效合作机制，鼓励中医人才学用结合，丰富奖励机制，将临床切实可行的医疗技术积极转化为专利成果，并加以推广，以优厚的政策，吸引医学院校毕业生在基层执业；激发区域内中医服务创新创造，提高基层医疗单位加大使用中医药服务的积极性。

基层医疗单位要借助于“三级诊疗”制度优势，加强同县市级医院的联系，完善中医诊疗服务梯队建设，定期邀请县市级医院专家定期下基层坐诊，推进市、区、镇、村一体化中医医联体建设[10]。

3.2.2 提升中医药服务质量 在不断推广中医药融入家庭医生签约服务过程中，提升中医药服务质量是家庭医生中医药签约服务过程中重要的一环。

基层医疗单位是我国分级诊疗制度的排头兵，医疗单位要本着“一切以患者为中心”，优化中医药服务流程，推出各项便民措施，提供便捷的就医条件和一流的服务质量，增强中医药服务在基层医疗中的竞争力。

基层卫生管理部门要加强对执业人员素质的监督，严格中医师在家庭医生中的准入机制，提升中医师在家庭医生中的综合素质和服务质量。

3.2.3 建设中医药服务信息化平台 加强中医药健康医疗大数据开发与应用，有利于整合中医药信息，深入挖掘防病治病体系，对于中医药传承、探索中医诊疗规律、推动中医药创新发展、实施基层健康事业管理具有重大意义和社会价值。根据不同地区疾病谱特点，选取中医优势慢性病种，建立国家级中医健康医疗大数据研究中心，提高疾病诊断和治疗效率，推进国家中医药临床数据共享，提高中医医疗服务质量[11]。

实现中医健康档案线上管理和个性化中医药服务推送[12]，由三级中医院牵头建立中医健康信息平台，建立标准化中医药数据平台，挖掘中医药潜力，结合“互联网+”模式，搭建远程医疗平台，使社区居民更便捷快速地享受到专家门诊服务。

3.3 建立家庭医生中医药服务绩效考核机制

绩效考核机制是加强中医人才队伍建设、稳定签约医生队伍的重要保证，因此，在分级诊疗强化基层医疗卫生服务能力的现实背景下，应当尽早建立家庭医生中医药服务绩效考核机制，可从标化工作量模式、绩效工资制度、关键绩效指标考核（key performance indicator，KPI）三个方面全面开展。

3.3.1 强化标化工作量模式 标化工作量模式是一种以工作绩效、人员成本和工作量为基础的工资总额核定方法。具体包括：在工作量统计时引入“标化工作量”（例如：1日床位量算3～4个工作量、1日急诊量算1.5～2个工作量等），便于统计医务人员的工作总量；将岗位工作量、服务质量、规范服务、费用控制和患者满意度等绩效考核结果作为收入分配的依据，使分配得以从注重收入转变为注重服务产出和绩效。在家庭医生中医药团队中强化基于标化工作量的绩效奖励、标化工作量档次奖和制定签约医生目标年薪，体现了“按劳分配”的公平原则，有利于提高中医药融入家庭医生签约服务的质量和效率[13]。

3.3.2 完善签约医生绩效工资制度 中医师作为中医药融入家庭医生签约服务的主体，其薪酬机制还应与普通医务人员有所差别。可从服务效果、有效签约、有效履约、签约数量等4个维度开展绩效评价，并建立涵盖技术水平、服务态度、服务质量和居民满意度等多项指标的绩效考核体系，突出工作量与薪资挂钩，并以“阶梯工资”的形式落实绩效考核结果[14]。根据考核结果在经费保障、职称晋升、教育培训、岗位设置等方面向签约医生团队倾斜，适当拉开收入差距，调动中医医生加入家庭医生团队的积极性，提升家庭医生中医药团队工作的热情。

3.3.3 KPI考核促进中医药应用 KPI是用来衡量绩效的重要指标，其特点是考核指标围绕关键成果领域进行选取，从而进行评估。在中医药融入家庭医生签约服务过程中，可将患者满意度、服务质量、政策导向与团队成长四个方面作为构建绩效评估体系的关键。其中，中医工作归于患者满意度和服务质量两个版块，由中医就诊次数、中药等相关药物器械使用情况反映。中医就诊次数的增减反映出了中医药服务在签约家庭心中的认可度，而中药等相关药物器械的使用情况则侧重于体现中医医师的服务能力与质量[15-16]。

4 小结

充分发挥中医药在预防保健和基本医疗方面的重要作用，全面推进中医药服务融入家庭医生签约服务，不仅能为基层群众提供多样化的健康服务，增强群众健康服务获得感，还能提升基层中医药服务能力，壮大基层中医药队伍，传承中医药文化。如何切实有效的将中医药服务融入到家庭医生签约服务中，还需要在未来作进一步探索和研究。