婴幼儿单肺通气技术的临床带教体会

雷晓鸣 孟丽华 李雪 樊江波 张珍妮

住院医师规范化培训是医学继续教育的重要组成部分，是培养高层次医学人才的重要环节和措施[1-2]。随着小儿胸外科以及小儿肺脏外科微创技术的的飞速发展，为了防止术侧肺分泌物或者血液进入健侧，保证气道通畅，防止双肺交叉感染，并且为手术创造良好的视野，先天性肺囊肿、先天性膈疝、气管食管瘘等手术越来越多应用单侧肺通气技术[3]。纤维支气管镜的改良和支气管阻塞器的广泛使用，使得单肺通气技术应用于婴幼儿甚至新生儿成为可能，婴幼儿单肺通气技术以及围术期复杂的麻醉管理技术对麻醉医师构成了巨大的挑战[4]。在对住院医师规范化培训的住院医师和麻醉学研究生的教学实践中，麻醉教学的重点在不同阶段应有所侧重。

1 麻醉前评估的麻醉教学

麻醉前评估是临床麻醉的重要组成部分，良好的麻醉前评估有助于判断患儿的心肺功能、气管条件以及对麻醉的耐受情况。拟行胸腔镜手术婴幼儿主要是先天性支气管肺发育不全等疾病。因此，在临床带教时，需要注重培养学生根据原发病的不同，掌握麻醉评估的要点。除了患儿的一般情况，还要重点了解发育情况，通过气管镜检查了解气管支气管大小、是否受压、闭锁，这对于纤支镜、气管导管和支气管阻塞器的选择非常重要；详细询问病史，注意患儿是否有发绀、呼吸困难、咳嗽哮鸣等症状和动脉血气分析结果；重视X 线、CT 等影像学检查结果，了解病变范围和气管条件；观察患儿保持良好气道条件的体位，注意实施麻醉诱导时保持此体位。

2 单肺通气技术的麻醉教学

在麻醉前一天，要求学生查阅资料，了解单肺通气技术的种类，方法，不同方法的优缺点。临床带教时，对学生进行提问，一边操作，一边讲解气管支气管解剖、双腔管插管、纤支镜、单肺通气的关键要领。让学生在临床实践中明白单肺通气的意义。目前小儿单肺通气技术主要有4 种：单腔支气管导管通气、双腔支气管导管通气、Univent 管通气和支气管内阻塞器通气[5]。

在教学实践中告诉学生，单腔支气管导管通气是应用于小儿最早的肺隔离方法。由于其有左侧插管不易成功、右侧插管可能堵塞主支气管上叶开口、非通气侧无法吸引、通气和易导致低氧血症的缺点，目前在临床上只应用于小儿急救例如小儿单侧肺出血、张力性气胸和新生儿单肺通气。

结合成人胸科手术，讲解利用双腔管是单肺通气的经典方法。操作简单，效果确切，方便吸引术侧肺的分泌物，实施术侧肺持续正压，根据手术需要可以提供快速双肺通气。告知学生，掌握纤支镜的操作和定位技术是双腔管单肺通气的关键，注意双腔管插入的深度与身高的关系。由于双腔管内径细而外径较粗，管型号有限，从而限制了其在婴幼儿中的应用。28 号和32 号Mallinckrodt 双腔管适合于10 岁以上小儿。而其最小型号的Rusch双腔管为26 号，只适用于8 岁以上小儿。提醒同学在临床学习过程中，勤于思考，关注相关临床问题的国内外进展。例如我国罕见使用、设计独特的新型Marraro 小儿双腔管使得双腔管在婴幼儿中的应用成为可能[6]。

随着科技的进步，带有阻塞套囊的单腔气管导管Uninvent 管应用于小儿肺隔离。具有在纤支镜引导下易于安放，方便从单肺通气转换为双肺通气，套囊脱出的发生率很低，阻塞导管有内腔而使术侧肺内气体和分泌物排出等优点。但其缺点是阻塞导管套囊压力高，容易移位，而且导管材质较硬，易损伤气道。同样，其最小型号3.5 导管外径相当于ID 5.5～6.0 mm 单腔管的外径，适用于6 岁以上的小儿[7]。

对于婴幼儿单肺通气，我们最常用的是Coopdech 支气管阻塞器[8]。结合临床实践中对学生重点讲解。安放阻塞器大多选择单腔管或者喉罩进行安放。Coopdech 阻塞器导管长65 cm，外径3 mm，前端3 cm 呈135°弯曲，引导阻塞器进入目标支气管，远端有开孔，利于肺内气体排出及吸引分泌物，套囊为低压高容，近端接头可分别接密闭环路，纤支镜检查通路、气管导管连接口[5]。教学过程中，使学生明白实施支气管阻塞能够同时进行机械通气，减少了放置阻塞器期间低氧血症的发生，并且手术期间也可以通过纤支镜放置或者调整位置，能够灵活地进行放置。向学生提问，对于新生儿和婴幼儿如何进行单肺通气？3.0 mm 纤支镜刚好通过ID 4.5 单腔管（管腔内无阻塞器空间），2.8 mm 纤支镜刚好通过ID 4.0 单腔管，引导学生思考当阻塞器和纤支镜不能同时放入单腔管内时，阻塞器经导管外安放的可行性。讲解Coopdech 阻塞器经气管导管外放置为婴幼儿单肺通气提供一种安全有效的方法。

3 单肺通气的生理特点的麻醉教学

利用Coopdech 阻塞器进行单肺通气后，注意提醒学生固定好阻塞器，患儿体位变为侧卧位后，一定要经纤支镜再次确定位置，提醒学生注意小儿侧卧位单肺通气期间的生理特点。由于侧卧位患侧肺在上，单肺通气导致患侧肺萎陷，麻醉药物和血管活性药物的影响，导致通气/血流比例失调，导致在此期间，低氧血症是最常见的并发症。而且，与成人相比较，婴幼儿在侧卧位时，对V/Q 影响是不同的。

教学中，必须强调更易导致低氧血症的原因：儿童胸廓软，易被压缩不能支撑下侧肺，FRV 接近RV，造成健侧肺在潮式呼吸下就有气道闭合；成人侧卧位时，患侧膈肌有机械优势，被腹部流体压力梯度锁定，而在儿童这种压力梯度减小，因此降低了患侧膈肌的功能优势；婴幼儿体型较小，也减小了健肺、患肺间的流体压力梯度，患肺灌注相对增加，造成V/Q 比值失衡；婴幼儿需氧量大，FRV 小，更易导致缺氧[9-10]。

适当提问并鼓励学生回答如何有效的治疗低氧血症？经纤支镜核查阻塞器位置、吸引呼吸道分泌物和血液、提高吸入氧浓度、降低人工气胸CO2 压力和中断手术，恢复患侧肺通气等方法应该都是能够想到的措施。除了引导学生考虑手术操作的刺激、低血容量、心律失常和心排血量等因素，还应该考虑HPV，肺动脉压力、低碳酸血症、血管扩张药和吸入性麻醉药对HPV 的影响。要求学生加强术中血流动力学监测，每30 min 做一次血气分析，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

4 单肺通气模式的麻醉教学

单肺通气常可引起较严重的呼吸力学、血液动力学及肺氧合的改变，期间单肺通气模式的选择尤为重要。在成人单肺通气期间，与容量控制通气（volume controlled ventilation，VCV）相比较，压力控制通气（pressure controlled ventilation，PCV）虽然气道峰压稍低，但是尚没有证据表明能够改善氧合。目前对于婴幼儿胸腔镜手术单肺通气模式的临床研究很少[11]。对于尚未发育成熟的肺，通气时为防止肺过度膨胀，建议使用能保证氧合的最小PEEP+容量控制模式[12]。在能控制高碳酸血症的前提下，小潮气量加PEEP 可以保证很好的氧合，增加肺的顺应性，降低气道峰值压，减少肺内分流[4]。也有研究认为容量控制模式潮气量过小可引起通气不足，而潮气量过大可增加气道压力，增加通气侧肺血管阻力，使血流向非通气侧肺，反而加重低氧血症[12]。也可导致气管支气管损伤，术后将引起肺呼吸功能不全。而压力控制模式可以改善气道峰压、气道平台压、气道阻力、动态胸肺顺应性等呼吸力学指标，会减少低氧血症的发生率，其原因为定压通气吸气时，气流慢慢减速，降低了气道峰压减轻肺损伤，从而降低，肺泡内峰压，减少肺泡张力，使得单肺通气侧肺血管内血流增加，最终改善通气/灌流比值。因此，在婴幼儿胸腔镜手术的麻醉实践中，有必要和学生一起复习回顾不同通气模式的相关知识，引导学生积极思考，拓展临床思维，鼓励开展临床研究。

单肺通气技术固然给胸腔镜手术创造了良好的条件，但婴幼儿的解剖生理特点以及单肺通气技术的复杂性，术中低氧血症的防治以及复杂的病理生理变化都给麻醉造成很大的挑战。因此，婴幼儿胸腔镜手术麻醉教学的重点应使学生根据手术的不同阶段的特点，分别做好术前评估和准备，选择适当的单肺通气工具，掌握单肺通气的病理生理特点，设定适当的呼吸模式和参数，采取不同的措施，防治低氧血症，维持各重要脏器功能接近生理状态，并预防和治疗各种可能的并发症，提高婴幼儿胸腔镜手术的麻醉管理水平。