儿童肝移植后胰岛移植的观察研究

2019-01-30 03:33王树森裴广辉王金山李威刘尧娟张博雅王智平郑虹沈中阳
实用器官移植电子杂志 2018年6期
关键词:肝移植胰岛门静脉

王树森 ,裴广辉 ,王金山 ,李威 ,刘尧娟 ,张博雅 ,王智平 ,郑虹 ,沈中阳 ,,3

(1.天津市第一中心医院移植中心,天津 300192;2.卫生部危重病急救医学重点实验室,天津 300192;3.天津市器官移植临床研究中心,天津 300192;4.药物化学生物学国家重点实验室,天津 300071;5.中国人民解放军总医院第三医学中心器官移植中心,北京 100039)

随着胰岛制备技术的发展以及胰岛移植免疫抑制方案的优化,近年来的临床研究显示,胰岛移植后5年约60%的患者可脱离胰岛素,提示胰岛移植已经成为治疗1型糖尿病的理想方法之一[1-3]。目前胰岛移植受者主要为成年患者,罕有儿童胰岛移植的报道。天津市第一中心医院移植中心于2015年6月成功实施了儿童肝移植后胰岛移植,患者在接受胰岛移植后3周脱离胰岛素治疗。

1 资料与方法

1.1 病例资料:患者男性,7岁,30 kg。5年前患者因先天性胆道闭锁疾病行葛西手术治疗,4年前因“多饮、多食”就诊于当地医院,诊断为1型糖尿病,注射胰岛素治疗,约15~20 U/d。2年前因肝功能衰竭接受亲体肝移植手术,术后移植肝功能良好。1型糖尿病治疗应用胰岛素泵,约20 U/d,但血糖控制欠佳,血糖波动在2~25 mmol/L,常出现低血糖发作,空腹C肽<0.01 ng/ml。

1.2 胰岛分离、纯化:胰腺来自于33岁男性捐献者。获取胰腺后转运至胰岛制备GMP实验室,冷缺血时间为5 h。利用胶原酶联合中性蛋白酶消化胰腺,利用连续密度梯度离心方法纯化胰岛。

1.3 胰岛移植手术:患儿在全麻下行经皮经肝门静脉穿刺。穿刺成功后置入5-F管,测门脉压为15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),门静脉造影显示移植肝内门静脉及分支充盈良好。缓慢滴入高纯度胰岛悬液〔胰岛当量(islet equivalents,IEQ)为212 073,活性95%,葡萄糖刺激指数为(glucose stimulation index,GSI)指数1.77,组织量为1 ml〕,其中加入肝素(70 U/kg),整个胰岛输注过程耗时9 min 30 s。胰岛移植后门脉压为15 mmHg,门脉造影显示肝内门静脉及分支充盈良好,较移植前无明显变化。移植过程顺利,患者苏醒后送复苏室观察治疗。

1.4 移植后治疗:患者移植后给予抗凝、抗感染治疗,应用他克莫司联合吗替麦考酚酯防治排斥反应。移植后根据患儿血糖酌情给予胰岛素。

1.5 术后监测:术后采用动态血糖监测血糖水平,恢复正常饮食后,根据患儿血糖水平予胰岛素。术后24 h 床旁超声监测肝脏和门静脉血流。术后监测空腹C肽、血常规、肝肾功能及免疫抑制剂血药浓度。

2 结 果

2.1 患者血糖控制情况:胰岛移植后患儿空腹血糖日趋平稳(图1A),每日胰岛素用量逐渐降低,移植后20 d患儿完全停用外源性胰岛素(图1B),患者空腹C肽水平显著升高(表1)。患儿在接受胰岛移植前糖化血红蛋白为7.1%,移植后1个月降至6.5%。患儿生活质量得到显著提高。

图1 患儿胰岛移植后空腹血糖水平(A);患儿胰岛移植后胰岛素用量(B)

表1 患儿胰岛移植术后空腹C肽化验结果

2.2 胰岛移植后肝功能:患儿胰岛移植后,出现短暂肝功能异常,表现为丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)及天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)升高,最高至正常值3倍。给予对症保肝治疗后,ALT、AST水平逐渐下降,直至移植后60 d降至正常范围内(图2)。

图2 胰岛移植后患儿肝功能情况

3 讨 论

虽然目前胰岛移植已经成为治疗1型糖尿病的较为理想临床方案,但对于儿童胰岛移植的临床研究罕有报道。由于目前胰岛移植后患者需要终身服用免疫抑制药物,长期服用这些药物难免出现毒副作用。对于1型糖尿病儿童是否适合接受胰岛移植还存在争论,尤其是随着动态血糖监测及胰岛素泵的不断发展,儿童1型糖尿病的治疗已经取得长足的进步,因此儿童1型糖尿病患者是否适合接受胰岛移植前应综合评价。本例患者胰岛素泵治疗1型糖尿病效果较差,经常出现低血糖发作,并且患儿已经接受了肝移植手术,术后常规服用免疫抑制药物治疗。在综合评价患者的病情的基础上,成功实施了儿童肝移植后胰岛移植手术,术后患者血糖平稳,逐步脱离胰岛素治疗。

门静脉因操作简便、并发症少、吸收较好、所需胰岛细胞少,成为目前临床胰岛移植的常规移植部位。同时,由于肝脏在调节胰岛素水平方面发挥重要作用,胰岛素直接分泌到肝脏能够严格控制血糖[4]。Rafael等[5]研究报道了84例胰岛移植后,超过50%的患者出现肝脏酶学的显著性升高,其中54%患者AST的水平升高至正常的2.5倍,27%的患者AST水平超过正常的5倍。但这种肝脏酶学水平的升高是一过性的,90%患者在4周内肝脏酶学水平恢复正常。本例患者在接受胰岛移植后,我们观察到患儿出现了短期肝功能异常,ALT和AST水平升高至正常值上限3倍,在给予保肝治疗后肝功能得到改善,ALT和AST水平在2个月内恢复正常。这些研究提示在胰岛移植后应常规给予保肝治疗,预防可能出现的肝功能异常,尤其是针对肝移植后胰岛移植患者,更应严密观察患者肝功能情况并给予预防性治疗。

研究显示,与成人相比,儿童在接受肾移植后更易发生排斥反应,并且一旦发生排斥反应,患儿易出现高致敏状态,不利于后续再进行胰岛移植或接受其他器官移植治疗[6]。因此,在评估儿童患者是否适合接受胰岛移植治疗时,应充分考虑胰岛移植治疗的风险与收益比。在选择接受胰岛移植的儿童患者时,最佳的适应证应该为已经接受其他器官移植,并且未发生明显排斥反应的患者。在接受胰岛移植后,患者应选择合适的免疫抑制方案,并预防可能出现的胰岛移植相关并发症。肝移植术后胰岛移植的长期临床效果及远期并发症的防治,还有待进一步观察。

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