6例剖宫产子宫切口严重撕裂伤原因分析及预防策略

戚 丽，齐智慧，董兆华

剖宫产是处理高危妊娠、解决异常分娩，特别是处理梗阻性难产的最终及最有效的手段［1］。一项循证医学系统回顾研究发现，剖宫产术是全球生育年龄妇女可能面临的一种普通手术。近几年，随着麻醉方法的改进及手术操作技术的提高，剖宫产手术虽然在一定程度上大幅度降低了孕产妇及围产儿的死亡率，但其本身也存在诸多并发症，子宫切口裂伤是常见并发症之一［2］，而子宫切口严重裂伤并发症后果严重，对母体危害较大，处理较为困难。笔者对2013年1月—2018年1月3066例剖宫产术的病历资料进行回顾性分析，总结6例剖宫产时发生子宫严重撕裂伤的原因，探讨相应的临床处理措施，以期减少手术并发症的发生，保障母婴安全和健康。

1 资料与方法

1.1 一般资料笔者所在科室2013年1月—2018年1月共行耻骨联合上横切口，子宫下段横切口剖宫产3066例，发生子宫切口撕裂伤57例，发生率为1.86%，其中严重撕裂伤6例，发生率为1.95‰，占子宫切口裂伤的10.52%。孕妇年龄23～33岁，平均28.5岁。孕次1～3次，平均1.83次；产次0～2次，平均1.2次。初产妇5例，经产妇1例，均为头位临产。剖宫产指证：第二产程胎头下降阻滞3例，其中1例伴有胎儿宫内窘迫；第一产程末期胎头下降阻滞1例；临产后胎儿窘迫2例。新生儿体重4500～5000 g 2例，3500～3990 g 2例，3000～3499 g 2例。

1.2 方法剖宫产病例均采用持续腰硬联合麻醉，腹壁耻骨联合上横切口，腹膜内子宫下段横切口剖宫产术。腹壁切口在切开皮肤，撕开皮下、腹直肌前鞘后，将前鞘下上下部位筋膜锐性分离，使腹壁切口有足够的操作空间，切口长度以胎儿体重评估大小为依据，在10～13 cm。入腹后首先探查子宫位置及下段形成情况，取膀胱腹膜反折上1 cm横行切开子宫肌层2～3 cm进入宫腔，刺破羊膜，吸净羊水，钝性撕开子宫切口10～12 cm或够大，娩出胎头、胎儿。

1.3 严重撕裂伤标准子宫切口单向撕裂长度达到或超过5 cm；或者下段及宫颈完全撕裂、阴道撕裂伴术中及术后2 h内出血量均达到或超过500 ml［3］。

2 结果

2.1 子宫切口严重裂伤类型子宫切口左侧角撕裂至宫颈外口3例，其中1例同时伴有左侧阔韧带裂伤出血；双侧宫角向下全层裂伤5 cm 1例；子宫前壁中间肌层向下撕裂5 cm达宫颈外口上1例；左侧角向下撕裂达宫颈外口上部1例。6例患者术中出血量均≥1000 ml。出血量2000 ml者1例，平均出血量为1383 ml。出现左侧阔韧带裂伤1例。

2.2 术中处理及术后恢复情况5例严重撕裂伤患者术中缝合困难，其中，3例撕裂至宫颈外口者及1例达宫颈外口上者，先予以爱丽斯钳自可分辨的子宫切口位置处钳夹，顺序分辨找到整个糟烂回缩子宫切口，恢复子宫切口解剖关系后，向下撕裂切口随之恢复解剖关系，首先将子宫切口撕裂对侧大部分全层缝合恢复子宫腔解剖，宫颈因为压迫时间较长软而高度水肿，解剖关系无法分辨者改膀胱截石位由助手自阴道内自宫颈管内向下找到宫颈外口断端用卵圆钳提起，以可吸收线自下向上全层间断缝合撕裂口。阔韧带撕裂出血者给予压迫后找到出血部位8字缝合止血后恢复解剖缝合。子宫前壁全层撕裂者将膀胱下推后，充分暴露撕裂口最下端，给予自下而上全层缝合至子宫切口处，使切口恢复正常解剖关系后全层缝合子宫横切口两层。缝合膀胱反折腹膜恢复膀胱与子宫下段解剖，缝线均采用2/0可吸收强生缝合线。

术中急查血常规、凝血、D-二聚体，血气、血生化，并根据失血量及凝血结果输注浓缩红细胞及血浆和冷沉淀。术后常规使用三代头孢类如头孢曲松钠预防感染，缩宫素20 U/d肌肉注射促进子宫收缩。观察并记录每日阴道出血量、颜色、异味等；记录宫底高度及压痛；观察尿量及颜色；观察记录体温、隔日复查血常规及感染标志物。

6例子宫严重撕裂伤患者术后均未出现发热，子宫按时复旧，恶露正常，术后7～10 d出院。所有患者出院前超声检查未发现切口及撕裂口异常，腹壁切口无感染。全部患者出院随访恶露未超过30 d，42 d复查愈合良好，血色素恢复正常。

3 讨论

在子宫下段横切口剖宫产术式中，切口撕裂是较常见的并发症，但是严重撕裂伤临床发生率不高。笔者所在医院5年间剖宫产3066例，严重撕裂伤6例，占剖宫产率1.95‰，较文献报道略低［4］。分析此6例严重撕裂伤的原因主要有以下几个方面：（1）娩出时胎方位。该组6例孕妇中，胎儿均为枕横位及枕后位转枕横位娩出，1例枕前位也在娩出胎头时转为枕横位，枕横位娩出时胎头径线较大，容易形成子宫下段撕裂。（2）胎先露位置高低。先露越低切口撕裂可能性就越大。该组严重撕裂伤4例发生于宫口开大8 cm以上，其中3例宫口开全达1～2 h才做手术决定，此时胎儿头部已经定于盆腔，产妇经历了较长时间的试产，子宫下段菲薄，缺血，水肿，且因为产程较长，往往伴有更多的阴道检查，宫颈及下段易于水肿，加之妊娠后期低蛋白血症等，组织受压后质地软脆，此时娩取胎头时用力稍加粗暴就极易出现严重撕裂，甚至复杂撕裂［5］。 （3）子宫切口位置。妊娠后期子宫一般右旋，如果术者急于操作，未根据旋转程度选择恰当的子宫切口，则极易撕裂左侧子宫切口［6］。（4）子宫横切口撕开方向。应当以左手指在切口左侧，右手指在切口右侧，两手示指于切口中间向两侧并向上弧形撕开子宫切口，如果方向相反，则易于出现子宫切口撕裂。（5）术者经验。6例严重撕裂伤中，术者集中在两位术者中，发生撕裂到宫颈外口的产妇2例均为临产，子宫下段形成好，胎头入盆，并无深定于盆腔，手取胎头顺利，胎方位LOT、LOA。因此，分析术者钝性撕开子宫横切口着力方向向下，且与切口大小有很大关系。另4例撕裂者有2例巨大儿，术者操作时均未将胎方位由枕横位转枕前位、加上进入第二产程、下段受压时间较长也有一定关系。因此术者手术操作经验对子宫切口裂伤的发生也有影响［7，8］。

预防方法：（1）临产后应严密观察产程进展，结合产程图进行分析，对超声评估胎儿过大、胎先露偏高产妇，产前及产程中应随时与产妇及家属沟通，避免试产时间过长，即可防止剖宫产指征掌握不当，又可提高手术安全性［9］。 （2）切口位置及大小要恰当。现在多采用膀胱上1 cm处做子宫切口，对于第二产程较长者，为避免出头困难而形成撕裂伤，可打开膀胱腹膜反折下推膀胱后，在其反折腹膜下1 cm左右行横行切口。为避免子宫切口撕开时困难，对评估胎儿过大时也可以采用在子宫切口中部切开约2 cm，术者将两手指插入切口内，适当用力将切口撕开4～5 cm，然后将左手指伸入宫壁内做引导，右手持剪在圆韧带内侧向上延长切口两侧角的钝性加锐性切开法，使其长度达到10～12 cm且弧形向上的切口［10］。（3）慢取胎头。取胎头时动作急和粗暴是切口发生严重撕裂伤原因之一［11，12］，因此取胎头时一定要慢和稳，胎头位于切口下时，术者与助手相互配合，手取胎头与压宫底动作要轻柔，借助杠杆的作用缓慢娩出。在胎头位置较低时，笔者经验可以先用右手示中两指在胎头侧方向上一点点用力，将胎头位置提高，至胎头下有空隙进入手四指后按正常娩出法将胎头抬高到切口下旋转胎头至枕前位娩出。笔者经验如果术中发现胎头已经深定盆腔，可以采用助手自阴道内上推胎头，术者右手于胎肩部上推，左手入下段宫颈部将胎头搬至子宫切口娩出。

回顾分析笔者所在医院30余年来剖宫产严重裂伤发生率，从80年代的15‰、2000年10‰、2010年5‰，到近5年的2‰，尽管发生率呈下降趋势，但考虑其主要与目前严峻的医疗环境下医师为了规避风险、未充分试产、社会性无指征剖宫产率增高等密切相关［13］。笔者认为，熟练掌握剖宫产的解剖结构及操作技巧，严密观察产程及时与产妇及家属沟通把握手术时机，以及对子宫切口位置及大小的选择，对降低剖宫产术时子宫切口严重撕裂伤具有重要意义。