陈新瑜治疗脂肪肝经验

罗 思，陈新瑜

（1.湖南中医药大学2016级硕士研究生，湖南 长沙 410007；2.重庆市中医院肝病科，重庆 400021）

脂肪肝是各种原因引起肝脏对脂肪的代谢出现紊乱，脂肪沉积于肝脏的一种疾病，其临床表现多样，轻者可无症状，仅在检查肝脏彩超时发现，重则表现为胁痛或肝区不适，或腹胀满，或乏力、厌油，或恶心、呕吐，甚至出现黄疸［1］。现代医学认为脂肪肝多与肥胖、胰岛素抵抗、高脂血症等代谢紊乱疾病及妊娠、饮酒等相关［2］。陈新瑜主任中医师师从名老中医罗本清先生，汲取罗老治疗肝病经验，结合自己临床实践，总结出治疗脂肪肝的一些有效方法，分述如下。

1 病因病机

脂肪肝属中医“积聚”、“肝积”、“胁痛”、“腹胀”、“黄疸”等范畴［3-4］。《难经》有云“肝之积，名曰肥气……有头足”，《灵枢》亦云“湿气不行，凝血蕴里而不散……而积皆成矣”，可见古人对脂肪肝早有认识，其中医病因病机亦有论述［5］。《内经》提出“饮食自倍，脾胃乃伤”，《临证指南医案》则提出“湿从内生者，必其入膏粱酒醛过度”，两者皆强调脂肪肝与饮酒及过食肥腻之品，损伤脾胃，湿热内生有关［6-7］。“气也，常则安，逆则祸……血液稽留，为积为聚”、“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气”，强调了情志内伤、肝气郁滞，则脏腑气、血、津、液皆受其害，形成“积聚”［8-9］。《石室秘录》则云“肥人多痰，乃气虚也……故痰生之”，强调先天廪赋不足，脏腑之气亏虚者，亦可使痰饮停聚，而成脂肪肝，这与现代医学中先天代谢性紊乱引起脂肪肝患者多为肥胖之人的观点一致［10］。当然也有医家认为“久视伤血……久卧伤气，久坐伤肉”，好逸恶劳，气机失调，痰饮内停，瘀血内阻，痰瘀互结，亦可形成脂肪肝［11］。《古今医鉴》中对于脂肪肝“胁痛者……若因暴怒伤触、悲哀气结、饮食过度、冷热失调，或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛”的描述，表明脂肪肝与情志、冷热失调、饮食过度引起脏腑功能失调，气结、血瘀、痰积形成有关［12］。总的来说，脂肪肝为先天廪赋不足、饮食失宜、情志内伤、久病体虚、好逸恶劳等病因使相关脏腑功能失调，湿、痰、瘀等病理产物的产生而成［13-14］。因此，治疗脂肪肝除了解除病因，如戒酒、调节情志、调整饮食结构及适当的锻炼外，还应据其病机以脏腑理论辨证施治，使各脏腑气机和畅、内邪不生、外邪不干［15］。

2 从脏腑论治

调脾胃。“脾为后天之本，气血生化之源”，其与胃同居中焦，互为表里。水谷经口而入，由胃受纳、腐熟，在脾气的推动下，水谷之精微物质上承于心、肺，而水谷之浊气则由胃气向下泌别；同时脾为水液输布之枢纽，水精四布，则无痰饮停聚之臾。古有云“内伤脾胃，百病由生”，脾胃亏虚，气血生化乏源，健运失司，津液输布失常，水湿内停，聚而生痰，滞流于肝，则可形成脂肪肝，故对于脾胃虚弱的脂肪肝患者，常以扶脾、健胃、祛湿、化痰、降浊之法，选方多以六君子汤、健脾汤、八珍汤等方加减化裁。虚明显者多加白术、山药、薏苡仁、莲子以加强健脾之功，湿重者加苍术、泽泻、茯苓以除湿为要，痰重者多加半夏、胆南星、陈皮、海藻、昆布等祛痰散结，浊多者多加神曲、焦山楂、荷叶、绞股蓝、姜黄等降浊。

调肝胆。肝主疏泄，可疏通、畅达全身气机，起到调畅情志、促进精血运行输布、调节脾气升降、促进胆汁分泌排泄的作用［16］。《丹溪心法·六郁》中云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”郁怒伤肝，肝气失于调达则气机不利，气为血之帅，气滞则血行不畅，瘀血内停；忧思伤脾，脾虚则气机升降不利，痰饮停聚，痰瘀阻于肝络，可形成脂肪肝，病程较长者，痰瘀互结，可形成肝纤维化。对于肝胆脏腑失调，强调疏肝、清热、化瘀、通络之法，选柴胡疏肝散、逍遥散、茵陈蒿汤、消瘀丸、化积丸等加减。肝气郁者投以柴胡、枳壳、佛手、制香附、青皮等疏肝理气，湿热重者多加茵陈、黄芩清利肝胆之热，瘀重者投以丹参、郁金、延胡索活血化瘀，络阻者多加醋鳖甲、浙贝母、丹参、郁金、延胡索以除瘀通络。

调肾。肾阳和肾气推动并激发脏腑经络的各种机能，温煦各脏腑形体官窍，从而促进精血津液的化生、输布。五脏之病，虽皆能生痰，然无不由于脾肾，故治疗脂肪肝不能仅局限于脾胃、肝胆等脏腑，亦需考虑到肾主水，水泛亦可生痰。因此，对于耗伤肝肾阴气或脾肾阳气的久病之人，需知伤肾阴则精血无以化生，肝脏失其所养，伤肾阳则脾失于温养、运化功能失司，而痰饮停聚，形成脂肪肝。治当补益肝肾之阴或健脾肾之阳，选一贯煎或肾气丸加减。肝肾阴虚者投以枸杞子、生地、山茱萸、桑寄生、杜仲、黄精、女贞子、黑芝麻、麦冬以补益肝肾之阴，脾肾阳虚者投以干地黄、山茱萸、山药、白术、茯苓、巴戟天、炮附子、肉桂等补肾健脾。

3 医案举隅

黄某，男，42岁，因“反复食辛辣后腹泻1周”于2018年3月18日就诊。既往否认乙肝等病毒性肝炎病史，否认饮酒史，2型糖尿病病史1年，平素未服用降糖药物。我院腹部彩超提示脂肪肝。FibroScan示CAP 320dB/m，E 5.2kpa。肝功提示ALT/AST 143/73 U/L，GGT 61 U/L。血脂TG 4.56mmol/L，HDL-C 0.92mmol/L，LDL-C 3.96mmol/L。症见偶有肝区胀感不适，无乏力、厌油、腹胀，口不干苦，饮食控制，睡眠可，小便不黄，食辛辣后腹泻，1日2次，平素性格急躁易怒。舌淡红、舌体胖大、边有齿痕、苔白黄略腻，脉弦滑。西医诊断为非酒精性脂肪性肝炎（重度），高甘油三脂血症，2型糖尿病。中医诊断为肝积，证属肝郁脾虚、湿浊内阻型。治以疏肝健脾，化湿降浊为主。方选柴胡疏肝散合自拟降浊方加减。药用柴胡12g，枳壳15g，茯苓15g，焦白术12g，黄芩10g，金钱草12g，茯神15g，茵陈15g，山药12g，苍术10g，生地10g，葛根15g，玄参10g，黄芪12g，知母10g，丹参15g，鸡骨草12g，垂盆草15g，滑石10g（包煎），荷叶15g，绞股蓝12g，姜黄10g，焦山楂15g，薏苡仁15g。共7剂，水煎。2018年3月25日二诊，诸症稍减，舌脉同前，嘱原方再进7剂。2018年4月3日三诊，已无肝区不适、食辛辣后腹泻等症，舌淡红、舌体胖大、边有齿痕，苔白稍腻，脉弦滑。原方去滑石、苍术，加红曲6g，泽泻12g，14剂，水煎。1个月后复查腹部彩超提示肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。FibroScan示CAP 221dB/m，E 5.0kpa。肝功提示ALT/AST 48/33 U/L，GGT 40 U/L。血脂TG 2.64mmol/L，HDL-C 0.83mmol/L，LDL-C 3.16mmol/L。

按：患者体型稍胖，平时性格较为急躁，结合舌脉象，考虑为肝郁脾虚夹痰湿，故以柴胡疏肝散，加用健脾祛痰湿之品。方中柴胡调达肝气、疏散郁结，枳壳理气行滞调中，黄芪、山药健脾补气，茯苓、焦白术、薏苡仁健脾利湿，苍术健脾燥湿，黄芩增强燥湿，生地、玄参清热养阴，知母制黄芪之温，茵陈、金钱草清热利湿、通利肝胆，鸡骨草、垂盆草、荷叶、绞股蓝、姜黄、丹参降精血之浊气，焦山楂健脾和胃、化浊降脂，茯神养心安神，葛根升阳以止泻，滑石通利小便。二诊时诸症悉减，说明方药对症，为防止湿邪未除尽，故处原方未变。三诊时诸症已除，然本乃脾虚痰湿之体质，故长投健脾、利湿降浊之品，取原方去重利水燥湿之滑石、苍术，加红曲、泽泻等降浊。

曹某，男，31岁，因“肝区时有刺痛感1月余”于2017年2月19日就诊。既往慢乙肝病史30余年，其母亲患有乙肝，否认饮酒史。2015年3月4日外院肝功示ALT 74U/L，TBIL/IBIL 29.25/20.19μmol/L。fibroScan检查无异常。HBVDNA＞1.0×107IU/mL。予口服恩替卡韦抗病毒治疗。2017年2月13日外院肝功示ALT 72U/L，GGT 52U/L，TBIL/IBIL 32.81/25.03μmol/L。腹部彩超提示肝实质回声密集、粗糙，FibroScan CAP 290dB/m，E 7.7kpa。症见肝区刺痛感，稍腹胀，无乏力、厌油、嗳气、反酸、烧心感，口不干苦，眠差，多梦易醒，饮食可，尿稍黄，大便成形，每日解1次。舌郁红边有齿痕、苔白稍腻，脉弦缓。西医诊断为中度脂肪肝，早期肝纤维化，慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断为胁痛，辨证属邪毒内伏、痰瘀阻络。治以祛邪化痰，除瘀通络。自拟降浊方加减。药用茯苓15g，炒白术12g，防风15g，蒺藜10g，白花蛇舌草15g，连翘10g，茵陈15g，金钱草15g，垂盆草15g，鸡骨草12g，丹参15g，郁金10g，延胡索12g，浙贝母10g，石菖蒲12g，荷叶15g，绞股蓝12g，姜黄10g，焦山楂15g，薏苡仁15g，莲子15g，炙远志10g，柴胡12g，枳壳15g。10剂，颗粒，水冲服。2018年3月1日二诊，肝区未再有刺痛感，睡眠明显好转。舌郁红边有齿痕、苔白略腻，脉弦细。复查肝功ALT 50U/L，GGT 48U/L，TBIL/IBIL 22.4/16.8μmol/L。原方去茵陈、金钱草，加山药12g、芡实10g，7剂，颗粒，水冲服。2018年3月22日三诊，诸症悉除，舌淡红边见齿痕、苔白略腻，脉弦。原方去石菖蒲、炙远志，再服7剂。2周后复查FibroScan CAP 232 dB/m，E 5.0kpa；肝功正常。

按：湿热疫毒内伏，肝体受伤，肝用受损，肝郁气滞，肝络不畅，久则瘀阻脉络，加之脾胃运化受损、痰浊中阻，形成脂肪肝。痰瘀互结，阻于肝络，故见肝纤维化。方中炒白术补气健脾，茯苓、薏苡仁利水渗湿，莲子补脾止泻、养心安神，柴胡、枳壳疏肝行气，茵陈、金钱草、垂盆草、鸡骨草疏肝利胆退黄，丹参、郁金化瘀，延胡索行气活血止痛，焦山楂健脾消食使浊气难升，荷叶、绞股蓝、姜黄降精血之浊，浙贝母化痰散结，防风、蒺藜一升一降、既助肝之升又防肝升太过，连翘、白花蛇舌草清热解毒，石菖蒲醒神益智，炙远志益智安神。二诊时，胆红素降低，故去茵陈、金钱草减缓疏肝利胆，加山药、芡实加强健脾脏之功。三诊，睡眠可，故去石菖蒲、炙远志等益智安神之品，着重于健脾疏肝、利胆降浊以治疗脂肪肝。