针药复合麻醉应用右美托咪定对甲状腺切除术后呕吐的影响

李连红,王永强,傅国强,袁岚,葛茂军



针药复合麻醉应用右美托咪定对甲状腺切除术后呕吐的影响

李连红,王永强,傅国强,袁岚,葛茂军

(上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203)

观察针药复合麻醉应用右美托咪定对甲状腺切除术后呕吐的影响。将70例行甲状腺切除术患者随机分为A组和B组,每组35例。两组均采用电针合谷、内关和扶突配合术前20 min开始静脉滴注枸橼酸舒芬太尼注射液(0.3mg/kg)进行针药复合麻醉。其中A组在前10 min内微泵恒速输注盐酸右美托咪定注射液(0.5mg/kg),术中维持0.4mg/kg/min。B组术前10 min开始输注生理盐水。观察两组不同时间点[术前入室平卧5 min(T0)、手术开始前(T1)、手术开始后30 min(T2)、手术开始后60 min(T3)和手术结束时(T4)]的观察者警觉/镇静评分(OAA/S)评分。记录两组术中舒芬太尼追加次数与总使用量,使用艾司洛尔、乌拉地尔的例数,术后2 h内及术后2～24 h内发生呕吐的例数。两组舒芬太尼追加次数及总使用量比较差异均具有统计学意义(＜0.01)。A组术中艾司洛尔和乌拉地尔使用率分别为31.4%和14.3%,对照组分别为77.1%和65.7%,两组比较差异具有统计学意义(＜0.01)。A组术后2 h内及术后2～24 h呕吐发生率分别为20.0%和17.1%,对照组分别为54.3%和42.9%,两组比较差异具有统计学意义(＜0.01)。两组不同时间点(T1、T2、T3、T4)OAA/S评分比较差异均具有统计学意义(＜0.01)。针药复合麻醉应用右美托咪定能减少甲状腺切除术中追加舒芬太尼的次数及使用剂量,降低患者术后呕吐的发生率。

针刺疗法;电针;针刺麻醉;手术后恶心和呕吐;针药复合麻醉;甲状腺切除术;右美托咪定;舒芬太尼

针药复合麻醉是将针刺麻醉与现代麻醉方法相结合的一种麻醉方法。针药复合麻醉下行甲状腺切除术具有术中麻醉药物用量少、术后苏醒时间短等优点[1-3],但若要达到理想的镇痛、镇静效果仍需配合使用辅助药物。而术后恶心呕吐是除术后疼痛外最常见的并发症[4]。甲状腺切除术后呕吐可能造成切口开裂,是术后出血的危险因素[5]。

本研究采用前瞻性随机对照方法观察右美托咪定用于针药复合麻醉对甲状腺切除术患者术后呕吐发生率的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

70例患者均为2014年1—3月上海中医药大学附属曙光医院普外科住院患者,均明确诊断为甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲亢、单纯性甲状腺肿,且需行甲状腺切除术。采用查随机数字表法将患者分为A组和B组,每组35例。两组性别、年龄、身体质量指数(body mass index, BMI)及美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists, ASA)麻醉风险评级比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①ASA麻醉风险评级为Ⅰ级或Ⅱ级;②术前心功能为Ⅰ级或Ⅱ级;③无麻醉药物使用禁忌证;④自愿加入本研究,并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①术前心电图提示有房室传导阻滞、束支传导阻滞、病窦综合征、窦缓等心律失常患者;②年龄＞75岁或＜18岁者;③妊娠期或哺乳期患者;④糖尿病或低血容量患者。

2 治疗方法

两组患者进入手术室后均采用鼻导管吸氧,开放外周静脉滴注乳酸钠林格氏液,并静脉注射氟哌利多注射液2.5 mg。取双侧合谷、内关、扶突穴。常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫针进行针刺,得气后连接电针治疗仪,合谷、内关用2 Hz,扶突用2/100 Hz,共诱导30 min[6]。术前20 min开始滴注枸橼酸舒芬太尼注射液(1 mL:50mg)0.3mg/kg,要求在2～10 min内缓慢滴注。A组术前10 min开始用微量泵输注盐酸右美托咪定注射液 (2 mL:200mg,江苏恒瑞医药股份有限公司生产)负荷剂量0.5mg /kg,要求10 min内输注完毕,术中维持泵注0.4mg/kg/min。B组术前10 min开始用微量泵输注氯化钠溶液(生理盐水),泵注速度与A组相同。术中患者诉疼痛难忍且经调整电针刺激强度等措施无效后,可追加枸橼酸舒芬太尼注射液,每次0.1mg/kg。当患者术中血压、心率升高超过基础值30%时,可分别用盐酸乌拉地尔注射液、盐酸艾司洛尔注射液、硫酸阿托品注射液等进行调控维持。

3 治疗效果

3.1 观察指标

观察两组不同时间点[术前入室平卧5 min(T0)、手术开始前(T1)、手术开始后30 min(T2)、手术开始后60 min(T3)和手术结束时(T4)]的观察者警觉/镇静评分(the observer’s assessment of alertness/ sedation scale, OAA/S)评分。记录两组术中舒芬太尼追加次数与总使用量,使用艾司洛尔、乌拉地尔的例数,术后2 h内及术后2～24 h内发生呕吐的例数。

3.2 统计学方法

所有数据采用SAS9.4软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用检验;不服从正态分布的计量资料以中位数表示,采用秩和检验。计数资料采用-秩和检验。二分类资料采用秩和检验,95%可信区间()显示检验效度。以＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组舒芬太尼追加次数与总使用量比较

由表2可见,两组舒芬太尼追加次数与总使用量经秩和检验,＜0.01,差异均具有统计学意义。

表2 两组舒芬太尼追加次数与总使用量比较

注:与B组比较1)＜0.05

3.3.2 两组术中艾司洛尔、乌拉地尔使用率比较

由表3可见,A组术中艾司洛尔和乌拉地尔使用率分别为31.4%和14.3%,对照组分别为77.1%和65.7%,两组比较差异具有统计学意义(＜0.01),提示A组术中艾司洛尔和乌拉地尔使用率均明显低于B组。

表3 两组术中艾司洛尔、乌拉地尔使用率比较 [例(%)]

注:与B组比较1)＜0.05

3.3.3 两组术后2 h内及术后2～24 h呕吐发生率比较

由表4可见,A组术后2 h内及术后2～24 h呕吐发生率分别为20.0%和17.1%,对照组为54.3%和42.9%,两组比较差异具有统计学意义(＜0.01,＜0.05)。

表4 两组术后2 h内及术后2～24 h呕吐发生率比较(例)

注:与B组比较1)＜0.01,2)＜0.05

3.3.4 两组不同时间点OAA/S评分比较

由表5可见,两组不同时间点(T1、T2、T3、T4)OAA/S评分经秩和检验,＜0.01,差异均具有统计学意义。

表5 两组不同时间点OAA/S评分比较 (例)

4 讨论

术后恶心呕吐在普外科手术中整体发生率为20%～30%[7-8]。对于甲状腺手术来说,术后恶心呕吐能增加胸腹腔压力引起颈部手术创面出血风险。术后恶心呕吐的病理生理复杂,涉及多种通路和受体反应,如化学受体激发区域、消化系统迷走神经通路、前庭系统神经元途径、大脑皮层反应输入区域和中脑传入系统。目前对于术后恶心呕吐多采用联合使用多种止吐药物进行治疗[4]。

得气是针刺效果的一种反射,得气时患者在针刺穴位以及局部会有酸麻胀重痛等感觉,施针者也会感觉到针下沉紧、滞涩等感觉。中医学认为,针刺得气感与针刺的效果密切相关[9]。因此,本研究在实施针刺时必须在患者出现得气感后再进行持续电刺激。

针药复合麻醉应用于甲状腺切除术能减少麻醉药物用量,缩短患者术后苏醒时间[2-3,6,10-11],但术中牵拉、交感神经兴奋等因素仍需要追加辅助用药。舒芬太尼有较宽泛的安全剂量范围,但仍可引起与剂量相关的呼吸抑制和术后恶心呕吐风险[12]。而右美托咪定具有镇静、催眠、抗焦虑、镇痛和抑制交感神经兴奋性等作用[13-14],同时还能改善手术中血液动力学的稳定性和降低心肌缺血的发生率[15-17]。故舒芬太尼联合右美 托咪定已应用于多种术后镇痛方案[18-21]。本研究结果显示,A组舒芬太尼追加次数与总使用量明显少于B组,且艾司洛尔、乌拉地尔使用率以及术后2 h内、术后2～24 h呕吐发生率明显低于B组,其原因一方面可能是因为A组患者舒芬太尼的用量更少,从而降低舒芬太尼的致吐作用;另一方面,针刺内关穴本身就有镇静、止吐的功效[22],二者效应联合增加了对术后恶心呕吐的预防效果。

综上所述,右美托咪定能减少针药复合麻醉下甲状腺切除术中追加舒芬太尼的次数及使用剂量,减少患者术后的呕吐风险。此外,由于针刺的效果必须建立在得气的基础上,故本研究难以建立针刺的盲法来评价模拟穴位和实际穴位的效果,笔者将进行深入研究。

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Influence of Dexmedetomidine Applied in Combined Acupuncture-medication Anesthesia on Vomiting After Thyroidectomy

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,,201203,

To observe the influence of dexmedetomidine applied in combined acupuncture-medication anesthesia on vomiting after thyroidectomy.Seventy patients who were going to receive thyroidectomy were randomized into group A and B, with 35 cases in each group. Combined acupuncture-medication anesthesia [electro- acupuncture at Hegu (LI4), Neiguan (PC6) and Futu (ST32) plus intravenous infusions of sufentanil citrate injection (0.3mg/kg) 20 minutes before operation] was adopted in both groups. Group A was additionally intervened by constant- velocity micropump infusion of dexmedetomidine hydrochloride injection (0.5mg/kg) within 10 minutes before operation and remaining 0.4mg/kg/min during operation, while group B was intervened by infusion of normal saline 10 minutes before operation. The observer's assessment of awareness/sedation (OAA/S) scores at different time points [lying in bed for 5 minutes before operation (T0), before the beginning of the operation (T1), 30 minutes after operation (T2), 60 minutes after operation (T3) and at the end of operation (T4)] in the two groups were observed. The additional times and total dose of sufentanil during operation, the number of cases using esmolol and urapidil, and the number of vomiting cases occurred within 2 hours after operation and 2~24 hours after operation in the two groups were recorded.The additional times and total dose of sufentanilduring operation in group A were significantly different from those in group B (＜0.01). The utilization rate of esmolol and urapidil were respectively 31.4% and 14.3% in group A versus 77.1% and 65.7% in group B, and the between-group differences were statistically significant (＜0.01). The incidence of vomiting within 2 hours after operation and 2~24 hours after operation were respectively 20.0% and 17.1% in group A versus 54.3% and 42.9% in group B, and the between-group differences were statistically significant (＜0.01). The OAA/S scores at different time points (T1, T2, T3and T4) in group A were significantly different from those in group B (＜0.01).Dexmedetomidine applied in combined acupuncture- medication anesthesia can reduce the additional times and total dose of sufentanil duringthyroidectomy, and it can reduce the incidence of postoperative vomiting as well.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Acupuncture anesthesia; Postoperative nausea and vomiting; Combined acupuncture medication anesthesia; Thyroidectomy; Dexmedetomidine; Sufentanil

1005-0957(2019)02-0198-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.02.0198

2018-09-03

上海中医药发展三年行动计划高层次中西医结合人才培养项目;上海市教育委员会科技创新项目(2012JW44);上海市科委自然科学基金项目(16ZR1437900)

李连红(1971—),女,主治医师,Email:llh71716@163.com

葛茂军(1972—),男,副主任医师,Email:gemaojun@hotmail.com