容量管理认识面面观

黄 薇，张宏民， 王小亭， 刘大为

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院重症医学科， 北京 100730

容量，是血流产生的基础，而液体复苏是重症患者容量管理的主要手段之一。容量不足可导致器官和组织缺血，而容量过多将引起器官和组织水肿，因此，合理的容量管理贯穿血流动力学整个治疗过程，可改善患者预后[1]。进行液体治疗的目的是维持机体有效循环血容量、保证和维持组织器官及微循环灌注，因此如何合理管理容量、优化液体复苏，是重症医学科医生需要掌握的一项基本功。血流动力学治疗

已进入“先瞄准，后开枪”的时代[2]，重症医学对重症发生发展过程的研究结果，已可以应用更深入的临床指标，确定关键的病理生理改变，在最短时间内完成“先瞄准”，定位病因，再实施针对性的治疗干预。

近年来，根据循环休克的临床过程和更精确的容量管理进一步拓展了液体治疗的概念。休克患者在液体复苏过程中的容量管理主要包括4个阶段：复苏、优化、稳定和撤退。分阶段管理固然重要，但关键在于前期如何精确地进行液体复苏。迅速达到复苏目标的同时容量管理不过不缺，这正是本文讨论的重点。

1 液体复苏的必要性：流量不足及其原因判断

容量管理的第一步，回答需不需要液体复苏。液体复苏是指通过快速调整心脏和血管内容量，改善组织灌注的液体治疗过程[18]。液体复苏并非简单的液体治疗，只有在患者存在组织低灌注状态下进行的液体治疗，通过提高心输出量(cardiac output, CO)从而改善组织灌注的过程才称为液体复苏。开始液体复苏时均应第一时间评估补液的必要性，液体复苏启动的主要原因必须是流量不足。血流量指单位时间内流经血管某一截面的血量，因心血管系统为一密闭的管道系统，流经动脉、毛细血管和静脉各段血管总截面的血流量相等，均等于CO。血液能在人体内循环流动，一是需要能够流动的液体(流量)，二是需要合适的促进血液流动的压力(心室-动脉偶联)，二者缺一不可。流量不足是休克形成的本质，休克治疗的核心即为流量的复苏[3]。流量的减少可因流入心脏的流量不足导致，也可与心脏的动力不足相关。因此，流量不足时应首先排除循环容量欠缺，其次才是心功能不全或分配血流的压力不足，只有因为容量不足导致的CO不足才是启动液体复苏的理由。液体复苏启动的初始可通过中心静脉压(central venous pressure,CVP)、有创血压、一对血气(gap、ScvO2)、超声进行快速评估。例如患者乳酸升高，优先考虑缺氧，并尽快排除流量因素，再考虑灌注压力相关。流量不足(gap>6 mm Hg，ScvO2<65%)可与容量、心功能(包括心肌收缩舒张功能、心律/率)相关。超声可快速评估患者容量状态与心功能，及时确认或高度怀疑CO不够与容量相关，此时，可以开始启动液体复苏。

2 液体复苏有无反应性？每一次液体复苏前均应进行液体反应性评估

确定需要启动液体复苏后，应首先评估容量反应性，因为液体复苏只有达到增加CO的目的才是有意义的，否则液体就是“废液”。CO增加是评估液体复苏是否有效的唯一直接目标。容量反应性评估有利于安全有效地实现液体治疗目标、优化调整CO及循环容量，因为容量不足或过量会造成组织灌注不良或水肿，甚至器官功能障碍等不良后果[4]。

容量反应性是指输液后每搏输出量或者CO随之增长的能力，从本质上说容量反应性就是心脏前负荷的反应性，是基于心功能的评估[5]，即首先应快速筛选出需要进行容量反应性评估的患者。一般而言，多数左心和右心收缩功能都正常甚至增强的患者，液体耐受性较好，无容量反应性的可能性小；而整体心脏功能极差的患者，有容量反应性的可能性极小。通过eyeballing原则，可将心功能定性划分为3个等级：射血分数(ejection fraction, EF)<30%、30%～60%、>60%，一般而言，临床中EF值在30%～60%的患者才是需要精准评估容量反应性的人群。其次，对需要进行容量反应性评估的患者应进行右心功能、左心舒张/收缩功能、左右心同时受累程度和动脉张力评估，最早筛出左右心不匹配情况，因为左右心必须匹配才能保证血液在心脏的正常流动，单纯右心或左心衰竭均不利于反应性的评估。

容量反应性评估方法有被动抬腿试验[6]、经典容量负荷试验[7]等，容量反应性的结果也与输液速度、输液种类、输液量及评估时间相关[8- 9]。进行容量负荷试验时，输液速度越快，需要的液体量越小，晶胶体的差别就越小[4]，而测量CO的方法越直接，测量越准确，反应越迅速。另外，容量反应性的评估应动态进行，研究发现每24小时评估一次容量反应性，可以让前3d、前5d的液体量明显减少[10]，且动态容量反应性评估可减少死亡率、ICU住院时间及机械通气时间[11]。因此，为了改善患者预后、减少液体复苏的副作用及医疗人力物力资源浪费，每一次液体复苏前均应进行基于心功能的液体反应性评估。

3 每一次液体复苏应在目标指引下进行

当证实患者容量不够、且有液体反应性时，启动液体复苏。随着液体复苏的进行，心脏由收缩功能曲线的上升支移到平台支，同时肺水肿曲线(Marik-Phillips曲线)由平台支移到上升支，即随着液体的进入，肺水肿发生风险升高[12]。如果每次液体复苏没有一定的目标，将容易容量过负荷导致肺水肿，尤其是心功能不全患者，其心功能曲线右移，容量窗变窄，将更为高危。因此，开始液体复苏后，每一次输液都要有明确的目标，但这个目标一定不是液体量的多少，而应与前负荷相关，比如CVP、肺动脉楔压等。临床有指征，同时条件允许时，CO监测十分重要，尤其对于心功能不好的患者，持续CO监测有一定的必要性。研究发现用CO监测来指导麻醉时液体复苏，可改善180 d死亡率、减少输液相关并发症[13]，其本质即是合理的容量管理。需要强调的是，目标的设定除了能够一步步达到要求外，更是保障了液体复苏的安全，是为安全线[14]。

4 作为压力目标，中心静脉压升高是一种疾病状态，应及时评估原因且在允许范围内越低越好

CVP通常是指经上腔静脉测得的压力值，其本质是压力指标，临床应用时不应赋予其压力之外的间接意义，如CVP不直接代表容量。所谓CVP越低越好，可用Guyton的静脉回流理论解释：静脉回流量取决于体循环平均充盈压(mean systemic filling pressure，MSFP)和CVP的变化梯度；当MSFP升高或CVP降低时，静脉回流量增多；而当MSFP降低或CVP升高时，静脉回流量减少[4]。因此，当通过液体复苏提高MSFP增加静脉回流量、提高CO的同时，一定应考虑到还可通过降低CVP以增加静脉回流量，从这方面来看，CVP在允许范围内越低越好。已有研究证实高CVP增加器官间质压力，同时减少器官和微循环的血流，导致包括肾脏、心脏、肝脏和胃肠道等重要器官水肿，高CVP与重症患者的不良预后相关[15],而维持较低的CVP可改善急性呼吸窘迫综合征、Sepsis急性肾损伤重症患者的预后[16- 17]。因此，在血流动力学治疗过程中，无论是为了增加静脉回流、增加CO保证各重要脏器合适的灌注(前向压力)，还是为了减少各器官的回流阻力(后向负荷)，作为压力指标，都应在允许范围内维持尽可能低的CVP[35]。

右心收缩排出血液至肺、舒张接收血液回流，右心薄弱，容量或压力增加时，早期右心变大可使其压力升高减慢，同时通过收缩运动增强减压[18]。因此，由于右心的作用，机体能维持较低CVP，而当需要较高CVP才能维持足够CO时，常提示右心功能受累。CVP明显升高即可认为是疾病状态，需及时评估病因。右心收缩下降及受压时，一般均有CVP升高，例如患者急性肺栓塞时，由于右心后负荷急剧升高，右心代偿收缩增加、体积变大，此时CVP通常增高不明显，当右心失代偿时，CVP则随之明显升高，进展为急性肺心病，只能通过较高CVP维持代偿CO。当右心心肌梗死时，右心收缩不能代偿，只能靠形状改变代偿，故早期CVP即可升高。而心包填塞时，右心压力升高，CVP升高，此时只有心包引流才可解除梗阻。另外，当患者不需要高的CVP来维持CO时，也提示右心功能的恢复。

在容量管理过程中，正确判断患者右心处于何种张力状态(“布口袋”期或Starling期)，尤其在CVP逐步增高阶段，是容量治疗的关键[19]，必要时可进行反向液体复苏来维持较低CVP[18]。

5 容量复苏“金三角”：体现目标，达到目的

临床实践中，由于时间紧迫性及目标要求，容量复苏需要明确的指导原则及定量控制。容量复苏“金三角”是刘大为教授根据血流动力学原理，应用临床最常用指标构成的液体复苏框架，而定量指导液体复苏的过程，旨在复苏效果最大化的同时，尽可能减少液体输入导致的副作用。该三角从顶点切入，确定复苏目的如乳酸，明确乳酸升高是否与流量不足相关，决定是否启动液体复苏；然后通过每搏心输出量变异度、被动抬腿试验、容量负荷试验等方法确定液体复苏是否获益，即增加CO；最后开始输液时根据设定的复苏目标如CVP等指标保证输液安全。停止液体复苏后，应继续对CVP进行调整，使CVP保持在尽可能的较低水平。且当CVP降低、总体循环状态改变后，容量反应性可再次呈现阳性。临床上可再次回到“金三角”，酌情确定是否继续进行液体复苏。

6 液体复苏临床预警：更早警示，安全限制

血流动力学治疗已经进入预警时代：通过重症超声等手段迅速对患者基础疾病进行评估，筛选液体复苏的高危患者，即为预警。例如重度二尖瓣返流患者，输液时大部分容量都将返回左心房引起左心房充盈压迅速升高，导致肺静脉压力迅速升高而引起急性肺水肿，这类患者即为液体复苏紧急警示级别。而慢性疾病基础包括慢性心血管疾病状态(缺血性心肌病、高血压、慢性阻塞性肺疾病导致的肺高压/右心衰竭、瓣膜病)、老年性结构异常(左心舒张功能异常、心脏形态异常、瓣膜老年性钙化、左心/右心源性肺高压、血管改变致脉压差增加)、先天性功能异常(左向右分流、右向左分流、左心心肌病、右心心肌病)等，这些疾病基础常常并存，尤其是慢性心血管疾病合并高龄极为普遍，导致老年患者中舒张功能不全有着惊人的普遍性[20]，拥有以上慢性疾病基础的患者液体复苏同样需要预警。在此笔者提出基于左室舒张功能异常的重症心功能不全分类，包括：右室影响型、心肌增厚型、收缩功能不全型、心脏结构异常型、隐匿型(如老年)、混合型。可以说，但凡心功能不全者，其舒张功能一定不全，而左心室舒张是液体复苏最容易受限之处，此类患者需要临床预警，并抢先治疗。

7 复苏液体的选择：易而不易

液体是非携氧的，可视其为“药”。因此，复苏液体的选择亦十分重要。在重症治疗中，液体复苏是为了达到增加或维持CO的目标，从而达到改善组织低灌注、低氧的目的，故液体的选择需考虑其扩容效应、治疗维持时间、微循环的改善、肾功能的影响、预后的改善、与其他治疗的协同等问题。

液体可分为晶体液和胶体液。根据经典的Starling模型，胶体通过增加血管胶体渗透压发挥作用，在改善血流动力学和全身灌注时所需液体总量较少。但除少数简单的低血容量性失血，输注胶体可获得理论上的扩容效应外，对于很多重症患者，胶体的扩容效应常常难以维持，研究发现这与多糖包被相关[21]。炎症、创伤、Sepsis、高糖等多种临床状态均可导致多糖包被受损变稀疏[22]，此时渗漏增加，扩容效果下降。从多糖包被的完整性来看，患者可分多糖包被相对完整与多糖包被受损两类，前者输注胶体效果优于晶体，后者晶胶体无明显区别。理论上，多糖包被受损越严重，胶体渗漏越多，晶胶体扩容效果差别越小。关于各种液体对多糖包被的作用亦有不少研究，汇总目前的基础及临床研究提示，血浆对多糖包被的保护及恢复作用是最有效的，但仍无直接的临床研究证实保护多糖包被能改善重症患者的临床预后[34]。

胶体分人工胶体与白蛋白。人工胶体方面，羟乙基淀粉因肾损伤及凝血功能障碍等副作用目前已不被重症医学领域推荐；明胶目前相较其他人工胶体似乎副作用较小，但仍缺乏更多的数据证明其安全性及有效性。而近年来应用白蛋白进行小容量液体复苏的策略备受关注，并有学者认为因此液体治疗的时代应被改写[23]。研究证实白蛋白复苏可能比人工胶体副作用小(液体用量更少)、临床获益多(额外的血管内容量扩张、生物活性分子转运、自由基清除抗氧化、抑制血小板聚集、保护多糖包被等)[21]。而不同浓度白蛋白对血流动力学及生物效应的影响亦为研究热点，输注高浓度(20%)白蛋白较低浓度(4%～5%)白蛋白具有更高的平均动脉压、更低的血清氯化钠浓度、更多的肺功能及微循环改善[24- 25]，但仍需高质量的大规模研究进一步验证。

而晶体作为目前感染性休克患者初始选择的复苏液体，临床可供选择的有平衡盐溶液(乳酸盐、醋酸盐)和非平衡盐溶液(生理盐水、乳酸钠林格液)。生理盐水为富含Cl-的酸性液体(Cl-浓度为155 mmol/l)，缺少正常血浆中钾、镁、钙电解质，大量应用可引起高氯性酸中毒、促进血管收缩增加肾损伤风险，其实并不“生理”，目前已不推荐使用，建议选择更加接近生理的平衡盐溶液[26]；而醋酸盐溶液由于其成分更接近血浆浓度，同时醋酸盐代谢比乳酸更快，对酸碱平衡和电解质的?倫?扰更?倧?，肝、肾负担更小，似乎优于乳酸盐溶液[27- 29]。

在临床实践中，单纯晶体或单纯胶体输注并不多见，经常是晶、胶体按一定配比输入，研究发现晶、胶体配合输液可最少减少1/3的液体入量[1]。因此液体的选择应跟用药的选择同样谨慎，即不同的休克选择不同的液体。

8 血流动力学驱使的病因控制

病因治疗是血流动力学治疗的重要组成部分，往往能影响甚至决定整体治疗效果，且由于治疗目标的不同，病因治疗方法的选择常常会存在差异，因此作为血流动力学治疗的一部分，病因治疗的方法应根据治疗目标进行调整[4]。

例如，对于一个持续需要液体复苏的患者来说，一定需要明确相关病因：出血？腹泻？多尿？等等。只有纠正了病因，病情才能得到转归，液体复苏在此只是治疗方法，而对于感染性休克来说，“拯救Sepsis运动”指南推荐应立即启动液体复苏、尽快去除感染灶及开始应用抗生素、怀疑导管相关性感染时快速拔除相关导管[30- 31]，此时抗生素应选择起效最快、达到有效浓度最快的药物。随着感染的控制，血管屏障逐步恢复、多糖包被得到修复、液体渗漏减少，液体的流动方向得以恢复，其需求量也随之减少[32]。对于高热、躁动患者，应给予适当镇静、镇痛、低温措施，以降低氧耗、减低应激，使机体的CO需求下降，从而减少液体需求、减少微循环液体过灌注、流量负荷以及渗漏，同时镇静还可减低代谢，减轻心肺负荷。亦有研究发现，急性呼吸窘迫综合征患者在第3天、第7天摄入热量若超过800 kcal，会合并更多的器官损伤，死亡率明显升高[33]，究其原因为营养供给增多，代谢负担加重，氧输送器官(心肺)负担加重，导致代谢微循环负荷增加，总体氧耗增加。因此，在容量管理同时，还应针对病因进行控制，达到减低液体需求，减低微循环过灌注和流量负荷的目的。

9 小结

容量管理首先要判断液体复苏的必要性，通过心功能的评估筛选出需要进行容量反应性评估的患者，液体复苏时严密监测CVP等安全指标以防过量，并维持血流动力学稳定需要的最低CVP。容量复苏可根据“金三角”模型进行。另外，针对具有慢性基础疾病的患者，要尽快进行相关评估、临床预警。液体是“药”，液体选择应根据休克类型、液体的特性决定。容量管理的同时还应兼顾病因治疗，从根本上减少液体需求、减少过灌注副作用。总之，容量管理要做到方向正确、目标准确、速度精确，贯彻“重症治疗，保护为先”的理念。当然，容量管理还有更多的细节(如具体的输液速度、量、种类、时间、输液后起效时间、维持时间、副作用、预后等)，需要更多的临床证据来证明并完善。