Meta方法评价中医药文献的商榷*

卯荣梅 赵 博

随着现代医学的发展，中医药领域也开始引进系统Meta分析方法，在众多的文献研究中，中医药Meta 分析文献量快速增长，其涉及病种基本上覆盖了当前中医治疗的优势病种，但也存在一些问题。

中医药是我国医疗卫生体系中不可或缺的一部分， Meta分析方法的引进，使得国际医学界对中医药临床研究的兴趣日益增长，在众多的中医Meta分析的文章中，文献总体质量不高。Meta分析是基于文献资料的研究，因而存在多种偏倚和自身方法学的不足[1]。本研究旨在分析中医学与Meta分析存在的差异，以及引入Meta分析方法后中医药的研究状况，探讨当前中医药系统评价存在的问题，思考Meta分析是否适用于中医学现代化发展之路。

1 中医学的思维方式和理论特征

中医学是在阴阳五行理论的指导下，从动态角度研究人体生理病理与自然的关系，寻求防治疾病的方法。中医学是在中华传统文化的土壤中起源、形成与发展的，具有典型的医学人文特色。中医学的思维方式和理论体系与中国传统思想文化一脉相承。传统文化以天人合一的整体观为特征，以气一元论、阴阳五行论为理论框架[2]，意象思维为主导思维模式。中医学理论体系发源于先秦，形成于战国到秦汉时期，以气一元论和阴阳五行学说为基础，在这一时期，文化学术上百家争鸣，中医学广泛的吸收各家学说，渗透和交融了当时自然科学和社会科学各种理论。中国古代的精气、阴阳、五行等哲学知识指导中医学各个领域和知识层面，中医学在学科的交融中，用古代朴素哲学分析世界、认识世界的思维来发展中医理论。中医学构建独特的理论体系时，运用了中华民族传统的系统思维，在“欲知其内者，当以观乎其外”“有诸内必形诸外”的“以象测脏”“取象类比”“司外揣内”等思维方式[3]。在治疗方法上，除了药物的配方组合之外，还有针法、灸法、推拿、按摩等技法，以达到人与环境相适应，取得动态的阴阳平衡[4-5]。

中医学中最具有特色的思维方式是意象思维，在理论和临床治疗上，都注重将人与自然相结合，以整体观念、辨证论治为特点。中医学所研究的对象主要是偏重人与自然两者关系，注重将人与自然相结合，认为人的一切属性皆由自然所赋予，这为中医的意象提供了基础[6]。意象思维通过抽象的思维活动，在直接感观的基础上，对所见的现象进行本质的分析、综合、归纳，得出表象即患者外在表现出来的症状与体征，并用寒、热、虚、实等来表述这些症状和体征的属性。中医学引用气、阴阳、五行、形神、天人合一等哲学概念来阐述医学中的问题，把哲理和医理融为不可分割的一个整体，体现出了中国古代特殊的思维方式。

中医学在病机的认识上，以审症求因的方式，即通过分析患者症状和体征来分析推导，以邪气和正气来解释疾病的发生，在治疗上以治病求本，知常达变、因势利导等为基本观念，强调急则治其标、缓则治其本、标本兼治，未病先防和既病防变等思维模式，有同病异治、异病同治，又有上病下治、下病上治。讲究人与环境相合，达到动态的阴阳平衡而取得治疗疾病的目的。整体观贯穿于理、法、方、药每一个过程中，中医学在研究人体生命活动和疾病变化的过程中，重视五脏六腑的气血津液变化，也关注人与自然的关系，运用朴素的唯物论和自发的辩证思想，结合古代传统文化的学术思想阐明了人与自然、生命与本质、疾病与健康等医学问题，形成了中医学独特的医学理论和医学理论体系。这些哲学思想通过中医在实践中的探索、验证和深化，又丰富和充实古代哲学理论。

2 现代医学的思维方式和理论特征

现代医学理论通过对古希腊文化中的原子论、元素论等理论知识的消化吸收，随着自然科学的发展，现代医学同步于科技手段的发展，用可视化的方式解释了人体的生理、病理现象，临床实践多借助科学仪器设备。现代医学主要的思维方式是抽象思维，与抽象思维密切相关的是分析、综合，注重生物学形态结构。这些理论逐渐导致了西方在医学研究中形成了形而上学的机械分解观。西方在思维模式上强调运用逻辑的推理方法来认识和解释自然，因此，现代医学主要注重疾病系统、器官、细胞等结构的病理变化及其产生原因，并通过采用局部修补和对症处理的方法，以期恢复其正常的生理结构和功能。

现代医学是天人分离的宇宙观，静止地认识事物，认为人与自然是彼此独立的实体，认为事物是客观的存在，不随环境的变化而改变。在思维方式方面，现代医学强调逻辑论证，对各种现象的研究采用实验的方法。现代医学的方法论以分析主义为主，分析主义是以事实判断为前提，以逻辑上的牢不可破为目标，以逻辑的论证、理性的演绎为方式[7]。分析主义注重还原，将整体划分成部分，再对之加以分析。以解决局部病灶为首，把病与病人分割开来，对人体结构进行解剖，通过局部可视性结构的观察和研究，运用逻辑推理的形式得出结论。这一理论体系体现了其客体思维、理性思维和科学求实的思维方式。在疾病的认识上注重对结构的还原和分析，利用解剖、实验、显微镜观察分析得出病灶和病源，在治疗上依据所收集的资料对病灶进行药物治疗，或以外科手术的方式来达到消除病灶、纠正病变部位。现代医学的治疗有针对性地进行对症处理，在临床实践中，借助医疗设备普遍用于不同的人群，采用严格既定的标准化、统一化的参考指标进行诊治。这种治疗的基本途径是选择性消除致病因素。对人的生命整体及其综合功能状态的考察与调节常常不在其考虑范围之中[7]。此种标准化和统一化的诊断治疗模式逐渐形成了现代医学疾病诊治指南，这种模式在一定程度上提高医疗效率，同时也忽略了病人之间的个体差异以及人和外部世界的联系。

3 Meta分析不适用于中医学

3.1 中医学与Meta分析思维模式不同

中医在方法论方面，注重整体主义，以思辨顿悟、经验主义为主。中医体系中的宇宙观是天人合一，将人与自然看作一个有机联系的整体。中医理论在学习中注重悟性思维，悟性思维具有举一反三、触类旁通特点，在方法学上称之为取象比类法。在“望闻问切”过程中感悟认知疾病，通过疾病在人体表象来领悟疾病内在联系和规律，结合四时、四气、五味进行诊疗，整个过程人与自然密不可分。

Meta分析是天人分离宇宙观，以逻辑论证为主，与其相对应的是逻辑思维，是运用范畴、概念把握客体的能力结构，其特点是推理、分析、综合，相对应的研究方法是实验法和严密的逻辑推导。Meta分析方法是循证医学的重要研究方法和最重要的证据来源之一。循证医学从本质上讲仍然属于现代医学体系, 是西方实验科学传统的延伸,它既不是学科, 也不是方法, 而是临床流行病学的基本方法和知识在现代医学实践中的运用, 是西医学临床实践的新概念, 因而只是西医学的自我改革与完善[8]。循证医学试图使病人标准化，即使发展到现在Meta分析作为循证医学的重要工具，在医学领域的运用也不过百年的时间，中医历经数千年的洗礼仍熠熠发光，Meta分析方法是否适用于中医目前仍有争议。中医学与Meta分析的不同在某种程度上而言是传统医学与现代医学的区别。

3.2 Meta分析与中医学是两个独立的系统

Meta分析方法随着循证医学的发展而兴起，延续了西方在对待自然科学方面的研究范式。中医的思维方式是立足于自然与生命的相互作用的过程，注重思辨顿悟而不是逻辑论证，二者是两个相对独立的系统。Meta分析方法产生的社会背景是工业化时代，物质生产标准化、规模化，同时将人体也看作可复制的标准化产品，治疗疾病按统一标准来治疗。Meta分析理论的哲学基础是原子论、结构论、还原论和分析论等，中医学的哲学基础是中国古代的气一元论思想和阴阳五行学说，利用元气论、整体论、系统论和功能论的观点来认识、分析世界。从文化起源上说，二者的哲学指导思想不同:西方原子构成论是现代医学的指导思想，中医学与现代医学最本质区别在于中医学主要以经验医学为主，通过无数的临床经验的积累而发展，而现代医学进步主要的实现方式是实验医学。回顾过去几十年中医现代化之路，中医学走得十分坎坷，耗费了大量的时间与精力，随着研究的深入，中医学与现代医学之间的鸿沟并未缩减，许多关于中医的研究，临床实际有效但实验结果不尽人意，存在诸多争议，中医理论与现代医学理论在本质上的差异，使它在现代医学模式研究下倔强地保持自身的特色，这可能也是Meta分析方法在中医现代化过程中不能体现其优越性的原因。

3.3 Meta 分析存在的问题

中医药领域引入Meta分析方法已经发展了21 年，单从中医防治抑郁症的文献Meta分析来看，高质量的文献数量很少，疾病诊断选择标准不一，大部分文献不符合纳入标准，存在重复选题、结局指标选择混乱、研究结果矛盾、结论含糊等问题，有些仅凭个例处方加减的报道得出结论，存在假阳性结果。Meta分析方法归属于现代医学体系，利用Meta分析方法研究中医学，并试图使其现代化，这种类似于嫁接的方式，是否能发展中医或者使其现代化？按照Meta分析的原则将多个独立，可以合成的临床研究综合起来进行定量分析，仅单纯用统计方法合成多个临床研究并不能保证结论的真实性和可靠性。系统评价的另一个方法学难题是对复杂的社会行为干预措施的评价问题，现存的系统评价多针对单一的治疗或诊断方法，而对复杂的干预措施的评价至今还没有一劳永逸的评价方法[9]。再者，严格按照Meta分析的流程和步骤，大部分的中医文献或者临床试验是否符合纳入标准。对于一部分评价不符合标准或者未报道的阴性结果，但临床疗效客观存在，其过早的得出结论是否可靠。有学者认为Meta 分析方法本身存在一些缺陷，不适合外推，甚至有时会造成错误的结论[10]。

4 结语

中医学与Meta分析方法起源不同，哲学及历史文化背景不一，在思维方式及理论特征、具体方法的运用中指导原则以及方法学上有着巨大的差异，且归属于不同的文化体系。Meta分析方法采用的统计学原理对多个数据进行统计，注重标准化，有严格的流程和操作步骤，中医治病以辨证论治为基础，强调个体化的差异，组方运用也讲究加减化裁，且中医学的发展流派较多，对疾病的认识及治疗难以统一，很难用统计学标准化的方式来衡量，中医的不可量化性决定了其不能按照Meta分析进行研究。

在现代科学如火如荼的今天，中医学作为传统文化的遗珠得以保留，这是因为实践是检验真理的唯一标准。中医学的价值主要是它的治疗价值，不能因为现代科学不能解释而对其进行否定。Meta分析方法是否普遍适用于中医学，从Meta分析方法与中医学发展的背景来看，二者存在明显的时间差距，起源于循证医学且与现代医学一脉相承的方法是否适用于中医学发展仍有待商榷。Meta分析方法在中医学的使用是一种探索，究竟给中医学的发展带来动力还是阻力，还有待后期的研究与探索。当下运用科技手段来对中医的科学性和有效性下定论为时尚早，中医的发展应遵循自身的规律，在尚未寻找到能使中医现代化恰当的切入点时，就不应对现代科技刻意迎合，应更多地关注中医的临床疗效。现代科技手段不能证明中医，并不能认为中医不科学，中医学发展有数千年的历史，现代科技却只有几百年，有的甚至刚开始起步，用现在的科技手段对中医学下定论容易忽略或者抹灭中医的疗效。