共情视角下的医患共同决策实践困境及对策研究*

曾诗慧 尚鹤睿

1 医患共同决策的实践意义及困境

1.1 医患共同决策的内涵及实践意义

医患共同决策(shared decision making，SDM)是指医患双方共同参与到医疗决策当中，医生告知患者疾病诊断与可行的治疗方案、各方案的医学证据及利弊，患者向医生诉说自己的担忧、价值观和决策偏好，医患双方信息互换后共同制定一个符合医学科学和个性化的治疗计划[1]。

医患共同决策是当今世界各地的卫生机构、政策制定者等都倡导的理想医疗决策模式[2]。这种医疗决策模式使医患间形成双向沟通，弥补了目前主流的知情同意决策模式中单向传递信息造成的信息失真或流失[3]。患者在此过程中可更清楚地了解自己的疾病情况和治疗方案，增加对治疗风险的认知，从而减少医生与患者间的期望不匹配。这种更加深入的沟通为患者提供了了解医生的机会，增进对医生的理解与信任，形成医患同心的医疗[4]。这在一定程度上也保护了医生自身的利益，减少患者因不理解而产生的抱怨与投诉。患者参与到决策中，可以对自身的疾病管理掌握一定的自主权，所制定的决策方案符合其实际的社会需求，有利于提高其就医依从性和满意度，同时也实现了医疗决策的个性化[5]。医生在共同决策时将给予患者更多话语权，患者在此过程中会提出自己从不同渠道获得的医疗信息和疑惑，这些想法有助于医生不断反思治疗方案的可行性，从而减少不适当的检查和治疗，改善患者的预后。

1.2 医患共同决策的实践困境

尽管现今有众多学者一直提倡医患共同决策，但在其实践过程中还是受到了一定的阻碍。医患共同决策是医患双方有效沟通、建立共同理解的过程，其强调医患双方的主体性、共在性和平等性。然而医患间由于个人经历、专业知识背景、决策利益权衡、所处情境与角度等的不同，存在不同的心理差异。

其一，医患双方对疾病的认知差异。在临床情境下，医生面对前来就诊的患者，更关注于疾病本身，如患者对疾病的主诉、检查结果及治疗方案等，往往处于理性冷静、置身于客观事实的认知状态，而容易忽视患者的主观情感需要。患者则多从社会角度和个人生活的整体框架中看待疾病。当得知自己生病时，患者更关注于疾病是否会影响生活质量，自己的经济能力是否能负担医药费，所患疾病是否会影响自身的前途和家庭关系等。医患双方对疾病不同的认知可致两者在诊疗过程中对疾病呈现不同的态度和行为。医生由医学专业知识和工作经验形成的认知，可使其在决策时以自认为对患者最优的治疗判断作为主要的沟通内容，而忽视了患者的治疗偏好所需要的信息。Savelberg等[6]在其研究中指出，大多数被诊断为早期乳腺癌的患者可以在乳房切除术和放射治疗(保乳疗法)之间做出选择，但医生提供的治疗信息相对主观，且并未考虑患者的治疗需求。这种情况下，患者的顾虑与需求在治疗过程中得不到满足，这种认知差异可直接导致医生提供给患者的决策信息不全面，患者少了一定的选择权，影响共同决策的实践。

其二，医患双方决策主体的认知差异。在长期的医疗决策模式发展过程中，医生常处于决策主导地位。尽管新型的决策模式要求医患之间建立平等主体、参与合作关系，但由于医患社会地位的强弱差异及医方长期的心理定势形成惯性思维，医生会因患者缺少相关的医学知识而认为患者不具备医疗决策的能力，从而减少让患者参与决策的机会。然而随着信息社会的到来，患者获取医学知识的渠道增多，决策意识觉醒使其参与到疾病决策的意愿日益强烈。尤其是对于患有慢性疾病的患者，长期的治疗使他们了解到更多与疾病相关的知识，对疾病的感受具有一定的权威性。刘俊荣等[7]对2 696名各行各业人员问卷调查的结果显示，大多数样本人群倾向于指导-合作型的决策模式。因此，医患两者在决策主体认知上的差异，易使医生在整个治疗过程中始终处于决策主体的位置，忽视了给予患者一定的决定权，以致患者不能参与到医疗决策当中。当患者的权利意愿得不到满足时，容易与医生产生冲突以致沟通不畅，阻碍共同决策的顺利进行。

其三，医患双方个性心理特征的差异。医生常以减轻患者痛苦的角色存在，救死扶伤的工作特性使其具有优越感并处于较强势的角色地位，在患者面前易出现高姿态。目前，大多数医生还需面临高强度的工作压力与纷乱的医疗环境，有些医生难免出现高傲、浮躁、没耐心、严肃等个性。患者则因疾病求助医生，在理想与现实医患关系的对比中产生不平等的心理体验，容易将自身角色地位归于弱势方，就医时多表现为顺从、软弱、忧郁等个性。这样的个性使患者害怕表达自己的想法，难以参与到决策当中。如若医生的个性无法满足患者的心理需求，或患者的个性呈现以自我为中心、易激、冲动等，医患双方就容易在相处过程中发生冲突，不利于医患互动和共同决策的进行。

其四，医患双方的情绪差异。医生在临床环境中付出医疗技术、体力和情感，背负着重大的责任和风险，这使其常处于高度紧张的心理状态，压力和负性情绪都有所增加。对患者而言，健康状况的改变、各项检查与治疗带来的恐惧与担忧，容易产生焦虑或抑郁情绪，这种情绪常表现为身体上的反应而非言语表达，如颤抖、恶心、脸色苍白、出汗等。尽管医患双方都有各自的痛苦情绪，但这种情绪是平行且隔绝的，双方均难以体会对方的感受，加大了建立主体间性和真诚关系的难度。

其五，医患双方的心理期望的差异。Tamirisa等[8]研究发现，一些患者认为医生没有提供他们希望获得的信息，且所提供的信息对他们没有帮助。患者在获取疾病信息时渴望医生关注其想法，并希望医生为他们提供更多他们想要知道的信息，而医生却认为他们所提供的信息就是患者想要的，由此造成了医患双方对疾病信息的心理期望差异，加深了信息不对等的程度，以致患者没有真正参与到医疗决策当中。此外，医患双方的心理期望差异还体现在患者对医疗技术的过高期望。虽然如今医疗水平相比以前有了很大的飞跃，但其发展还是相对局限，与疾病相关的各方面还有待我们不断探索。当患者的治疗结果与原本的心理期望形成落差时，容易迁怒于医生。而基于医生视角而言，这样的治疗已是尽力而为、相对理想的结果。这种心理期望的差异会导致医患冲突，影响医患关系，后续康复治疗中的共同决策也将受到影响。

以上医患间的心理差异可导致医患双方无法互相理解，在沟通时易出现障碍，产生误解和冲突，进而影响医患共同决策。Montori等[9]指出医患共同决策的实现在于建立医患间的共同理解。而这种共同理解的建立，需要弥合医患间的差异。只有弥合差异，减少医患间信息不对等的程度，在决策沟通中实现疾病治疗信息和情感的有效交流，才能最终在疾病决策上达成共识。

2 共情弥合医患差异，促进医患共同决策

2.1 共情的内涵

共情最早由人本主义心理学家罗杰斯引入心理学领域[10]。临床情境中共情是指医生具有认知能力理解患者特有的处境、经历和需求，感受患者的情感，并以一种有益的行为方式表达这种理解及感受[11]。共情是医患双向互动、有效沟通的最佳纽带，也是医学人文的一种体现。

目前的学者认为共情包括个体的认知、情感和行为等多种成分之间的交互作用[12-13]。因此，笔者将从认知共情、情感共情和行为共情这三个维度阐述共情对医患共同决策的影响。

2.2 认知共情转变医生固有思维

认知共情是指在归因过程中自上而下地理解和推断他人的行为思想[14]。其本质特征在于个体处于认知共情状态时，需去自我中心化，站在他人的角度看待问题。认知共情包含观点采择、换位思考和角色扮演等认知活动[15]。

在医学发展进程中，社会及医生自身对医生这一角色形成的认知是救死扶伤，具有高知识、高文化的人群。长期以来形成的这种认知促使相当数量的医生产生习惯性的临床思维。这一固有的临床思维是医生怀疑患者是否具有参与医疗决策能力的主要原因之一，其主要体现在陈旧的医学认知论，即只有医生具有发言权和决策权，以及以静止的、片面的理化检查作为实证进行决策的形而上学思维[4]。这使医生在面对疾病时，容易忽视个体间存在一定的生理差异和疾病差异，不同患者因不同的社会因素对疾病治疗有不同的需求，同时也易轻视患者的心理活动对疾病治疗的影响。认知共情可使医生突破医疗过程只有医生能做决策的认知，降低对自我的关注，转变看待问题的惯性思维和角度，真正设身处地地以患者的视角认识和理解患者对疾病和决策主体的认知、动机、心理期望等与自身认知观念的不同。如在是否对病变的骨关节采取置换术的决策选择时，医生可能依据专业知识、行医经验认为手术是最佳选择，但有的患者则因担心预后而出现焦虑、恐惧等心理障碍，或因经济、宗教等社会文化因素而排斥手术治疗[16]。这时就需要医生具备并运用认知共情，做到自我表征与他人表征的相对独立，充分了解患者对疾病的疑惑和看法，发现阻碍治疗进程的症结所在，在不断的沟通中平衡理论最优和患者所需，同时也在患者的述说中对自己提出的决策方案进行反思，不断修正原本的思维定势，与患者一同寻找最优的治疗方案。

彭峥嵘等[17]对130例耳鼻喉科患者参与手术决策的感知进行调查发现，医生鼓励患者参与决策是影响患者参与决策的因素之一。认知共情能使医生对患者的认知有所了解，尊重患者的角色地位与自主权，把患者视为有能力参与到决策中的人，令患者意识到自己在决策过程中扮演的角色，鼓励患者参与到医疗决策过程中。同时这也使医生能够真正结合患者所需，为患者提出个性化的医疗决策建议。

2.3 情感共情调适医患情绪偏差

情感共情是感同身受的情感分享所形成的主观感觉，能使医生辨别患者的情绪，体验患者的情感[15]。对患者而言，身患疾病是一种不愉快的情绪刺激，会产生焦虑、恐惧、抑郁、孤独等情绪变化。这种心理变化来自于对躯体症状和社会活动水平下降的不适感，对疾病转归和预后的不确定感和对医院环境与检查治疗过程的陌生感。医生是患者就医时主要的接触对象，因而患者渴望并需要其提供更多的安全感与情绪认同。医生在诊疗过程中具备共情能力时，可以使医生感受患者因患病产生的悲痛、焦虑和渴望健康的情绪状态，对患者产生更多的理解，发现患者真正的需要，及时给予帮助和情感支持。特鲁多医生的墓志铭上写着：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”这真正体现了医疗过程中医生对患者情感支持的重要性。Derksen等[18]研究表明，共情能使我们与他人积极或消极的感受产生共鸣。在这一氛围较为紧张的医疗情境中，医生应尽可能走进患者的内心，以温暖的人文关怀和积极的情绪感染患者及其家属，努力构建情绪认同，调适情绪偏差，避免因自身的负性情绪与患者产生共鸣。这种负性情绪的共鸣，可诱使双方封闭自己的内心，造成沟通不畅，信任度减少，影响医患关系和决策效果。Henselmans等[19]的研究发现患者不敢与医务人员进行交流，常常是因为他们害怕自己被认为很麻烦。但情感共情能让患者体验到医生的情感流露，使患者感到自己被理解和被尊重，心理能得到慰藉与满足，卸下心理防御，进而更勇于向医务人员表达出心中所想和治疗体验。

除此之外，患者感受到医生的情感共情，可使其情绪趋于平和，减少对医生潜在的害怕、敌意与行为冲动，避免医患间的情绪差异引发冲突。医患共同决策需建立良好的医患关系来支撑共同决策过程的进行。在情感共情的作用下，医生与患者可建立情感共同体，为形成和谐的医患关系提供有利条件，更好地实现心与心的交流。

2.4 行为共情建立起有效沟通，助力医患共同决策

2.4.1 共情式沟通构建良好医患关系

共情是人文医学的核心能力，具备共情能力的医生能将患者的认知理解和情感感受转变为恰当的行动。耐心倾听、良好的言语表达均是行为共情的一种表现。

医患共同决策是医生与患者互动交流的过程，在这一过程中，倾听是建立积极治疗关系和有效沟通的首要条件。倾听是收集信息的过程，需要医生全神贯注并不带主观判断，这对真正理解患者至关重要。若缺乏耐心倾听，可能会使医生错失或误解患者重要的主诉信息，以致诊断错误，甚至造成医疗事故。同时，倾听是医生对患者表示尊重和关注的一种反馈，能使患者感受到自己和谈话内容受到医生的重视，这有利于患者更加坦率地表达自己真实的想法，为后续的沟通奠定良好基础。

其次，合适的表达时机是促进医患信任关系形成的倾向性条件。在日常的医患沟通过程中，我们不乏会看见门诊患者陈述病情时，未能诉说完整就被医生打断，或医生对患者的描述反应不及时。王晓灿等[20]研究表明，正确及时的回应能使患者感受到医生真正在倾听自己的诉说。可见，医生应掌握适当的回应时机，例如，在患者表达自己的情绪时，及时给予反馈并与之共情，能使患者内心产生强烈的共鸣，增加对医生的满意度。

在把握合适的表达时机后，医生具备较好的语言表达能力是医患沟通的必要条件。医生面对不同的患者应采用符合其年龄、知识认知水平的言语进行表达，有利于患者对疾病信息的进一步了解，减轻医患间信息不对等的程度。正如李明芳等[21]指出在医患交流的过程中，使用通俗化词语和浅显的例子，能淡化患者因对医疗信息不了解而产生的忧虑。医学专业术语的通俗化使患者更容易理解医生表述的病情信息和提出的治疗建议，进而转变自身对疾病的认知和心理期望，减小了医患间的差异。

除此之外，共情式沟通还要求医生需将共情过程中对患者传达出的认知理解和情绪感受信息通过自己的整理辨识，准确地反馈给患者，以达到真正的共情。否则，即便对患者有了深入准确的了解，也易因语言表达的局限影响共情的效果。目前众多学者所提倡的叙事能力也是共情式沟通的一种延伸。在临床情境中，医生常用床号作为患者的称谓，但合适亲昵的称谓是医患沟通的桥梁，对年长者称呼“伯伯”、“阿姨”等，对年幼者称呼小名、昵称等，会使患者的自尊心得到满足，拉近医患的心理距离。概而论之，共情式沟通有利于医患双方建立有效沟通机制，达到医患双方对疾病治疗和转归的共同认识，使患者对临床决策持理性实际的态度，促进医患共同决策的实现。

2.4.2 非言语沟通拉近医患距离

共情的表达除了言语沟通外，也包括非言语沟通，如眼神交流、面部表情、声音特征、身体姿势、肢体接触等。

医生对患者真诚热切的目光示意，沟通中与患者的目光交流，可使患者感受到尊重和重视。在门诊就诊时，许多患者都会遇到医生只盯着电脑或埋头写病历的情况，医生并未与患者进行目光交流，这阻碍了双方建立共情连接，易使患者产生不信任感，不利于双方做进一步交流。

面部表情与人的情绪及内心体验相关联，是反映人情绪的重要部位[22]。医患关系作为一种社会交往关系，医生的面部表情能给患者传递其相应的内心体验并影响着患者。因此，面部表情的展现是医生表达共情的重要方式。倘若医生表情淡漠，患者也容易与之“共鸣”，降低患者表达自我的意愿，致使沟通障碍。医生应根据治疗过程中不同阶段，对患者情绪需要的变化适当适时地运用面部表情，把对患者的认知共情和情感共情通过这种身体语言传达给患者，为医患关系的建立及共同决策的开展打下坚实的基础。

再者，医生说话时的音调、语速、语气也是医患沟通过程中应引起注意的要素。语速快、音调高会让患者有咄咄逼人之感，也难以理解医方传达的信息，出现信息流失或扭曲，从而产生反感情绪；语速慢、声音低沉甚至含糊不清，会耗费更多时间，影响双方交流的效果。因此在诊疗过程中，医生应根据患者的年龄、性别、不同问题及其情绪变化，采用抑扬顿挫、变速、适当停顿等技巧，充分运用声音特征，使语言充满生气和吸引力，调动患者的情绪，使决策过程顺利进行。

医生的体态、坐姿会在有意无意之中会影响到患者。例如，身体后倾，翘二郎腿，会给人一种傲慢、冷漠、不易接近的感觉；若身体过分前倾，会给患者造成无形的压力。因此，医生在平时的工作过程中应注重礼仪行为，采用适当的姿势，向患者表明自己的关心和倾听，为患者营造轻松自如、温暖舒适的倾诉氛围。此外，医生可适当进行专业性的肢体接触。如当患者在病痛、忧伤、恐惧时，轻轻地握握手、拍拍肩等，这种触摸传递出的温暖与关怀，会使患者的心理得到安慰。

由上可见，非言语表达能使患者更直观地感受医生传递出来的关注与温暖。医生的这种非言语的行为共情反应使其在行动中真正为患者着想，让患者感到自己被尊重、被接纳，从而增加对医生的信任感，提高就医依从性和满意度，最终达到医患共同参与决策并努力对抗疾病的目的。

3 结语

医患共同决策是医患双方不断沟通的过程，需要良好的医患关系作为基础。医患双方存在的心理差异会影响沟通的流畅性和有效性。当医生具备共情能力时，就能站在患者的立场上理解患者的想法与情感，弥合认知差异，调适情绪偏差，构建医患共情链接，从而促进医患双方有效沟通，建立互信和谐的医患关系，以期达到有效的共同决策过程。