患者就医期间心理归因偏差与伦理责任缺失探析与对策*

周 庆 桑爱民 高建林

当今医患关系有失和谐，既有体制、经济、社会、文化教育背景等宏观影响因素，也有医患双方伦理责任履行状况等微观影响因素。从微观层面而言，学界对医务人员在构建和谐医患关系中的伦理责任研究较多，但鲜见对患者就医期间伦理责任履行要求的研究[1-2]，而患者伦理责任的缺失是造成医患矛盾激化的重要原因之一[3]。心理学认为心理归因偏差是大多数人具有的无意或非完全有意地将个人行为及其结果进行不准确归因的现象，心理归因不仅会受到人们情感好恶和动机因素的影响，而且归因的结果也必然会影响人们随后的情感和动机状态[4]。患者就医期间心理归因对情感、情绪和动机的影响将直接影响其伦理责任的履行。本文从患者就医期间心理归因偏差角度探讨患者伦理责任缺失的成因，为针对性地加强患者就医心理、医学知识和伦理责任普及性教育，纠正患者心理归因偏差，切实履行患者伦理责任，以利于医患双方共同努力，为构建和谐医患关系提供有益借鉴。

1 患者就医期间心理归因偏差与伦理责任缺失成因

生命伦理学的迅速发展使得患者赋权革命在逻辑与理性加持下蓬勃发展，尽管高等教育日益普及，但现行教育体制下的分科化与知识点教育化导致人们伦理知识和解决问题能力不足。当患者运用自主权利进行诊疗方案选择时，如果与其预期成效出现较大差距时，患者往往做出完全基于自身利益考量的主观价值判断，而迥异于医生所用专业知识和技能所做出的专业性事实判断。心理学认为利己是人的天性，利己主义者总是倾向于把积极的行为结果(成功)归因于自己，而把消极的行为结果(失败)归因于环境或他人因素，并将心理归因理解为人们根据行为或事件的结果，通过知觉、思维、推断等内部信息加工活动而确认造成该结果之原因的认知过程。当患者心理归因认知结果出现偏离时，常常会导致其伦理责任缺失和伦理行为偏离，为医患纠纷埋下隐患。心理归因一般受患者内部因素和外部因素两方面的影响。

1.1 内部因素

1.1.1 患者非理性决策

部分患者出于对疾病的恐惧和对自身健康的关切，就诊前已经就自身疾病状况通过网络等媒体查好各种资料，在缺少对网络上资料可信性和科学性评判能力的基础上，甚至给自己做好诊断和治疗决定，再到医院就医[5]172。而医学知识具有高度专业性，患者从网络等媒体上得来的普及性或模糊性浅表认识，与医生高度专业性的医学知识、信息、经验存在严重不对称，患者往往接受了一堆数据和专业信息之后，却又缺乏评估它们的能力。另外，疾病产生的脆弱性使患者身体和心理健康受到损害，容易出现自我与身体的分裂，使得患者的自主决策能力受到限制甚至丧失[6]。患者的知情同意与自主决策权是建立在患者正常理性状态下具有驾驭理性思维能力和信息掌控能力的理想状态才能得以实现。当医生就病情和诊断治疗方案与患者进行较为详细的沟通时，大量的医学专业信息可能会使患者处于听天书的状态。有研究显示，当决策过程变得复杂时，很多人经常受到情绪和非理性影响，理解与选择之间往往存在一定的落差，倾向于凭感觉而不是思考做出选择[5]125。由于个体差异和医学的高度不确定性，患者自主选择与康复预期之间存在较大差距时，容易归因于医生未进行专业的积极干预。或者患者在听从医生建议后，由于疾病发展与病情转归的复杂性和不确定性，诊疗结果偏离逻辑预期，患者会出于机械的片面认识，将不满情绪移情到医生的诊疗水平和诊疗质量上，造成自主选择和理性认知伦理责任缺失。例如，2018年9月发生在北京大学第一医院妇产科医生被打事件，就是因为患者家属不听和不理解医生专业解释，认为患者及其家属具有自主选择权的心理动机驱使下，要求医生对不符合剖宫产指征的妻子实行违背诊疗原则的非理性剖宫产手术不当决策冲突而引发的医患纠纷。

1.1.2 患者对医方服务预期的落差

随着经济社会发展，人们对健康问题越来越重视。而我国目前存在的优质医疗资源分布不均衡现状与患者无论病情轻重缓急盲目追求优质医疗服务的倾向，在分级诊疗政策尚未能完全落实的情形下，造成基层医院门可罗雀而三级医院人满为患的现象，三级医院医生疲于应对繁重的诊疗工作，缺少良好充分的医患沟通时间和空间，加之极少数医生自身人文关怀和沟通能力不强，极易造成患者对医生繁重医疗工作压力的不理解和对医疗服务水平及服务质量不满意的心理预期落差。如果患者由于对医学知识认知水平所限，对医疗效果期望值过高或不能理性配合医生诊疗工作，在医疗效果低于预期情形下，极易形成双重叠加心理认知失衡，演化成有意放大不满情绪的动机，加剧医患关系紧张，造成理解和信任伦理责任缺失。

1.1.3 诱导消费担忧导致抵触心理

我国公立医疗机构具有显著的公益性特征，但由于医疗卫生系统市场化运营机制，医院生存和发展与经济效益相关度较高。曾经将经济效益与科室和医生绩效考核挂钩现象，甚至一些开单提成的粗放式管理模式造成患者成见性地对医院公益性和道德性产生不信任感，加之医患双方医学专业知识信息的极端不平衡，患者对医生在诊疗过程中是否存在与经济利益挂钩的过度化诊疗和医疗诱导消费现象存在担忧与疑虑。如果患者在诊疗方案选择时将经济因素作为考量因素之一，往往会在经济与最优治疗方案选择之间形成纠结。尤其在较为昂贵的诊疗费用投入后所获得的疗效低于其心理预期时，容易将心理预期巨大落差的不满情绪归因于医院和医生诱导消费的逐利化倾向，而失去对医学复杂性和不确定性等特性的理性认知与伦理判断，引起患者对医生信任伦理责任缺失，埋下医患纠纷发生的隐患。

1.2 外部因素

1.2.1 网络媒体和社会人群负面影响

近年来，少数网络媒体伦理责任缺失，在对医学专业知识复杂性不了解的情况下，或断章取义以偏盖全，或夸张扩大错误引导，加之网络跟帖冷暴力普遍，人为埋下医患之间互不信任的种子[7]。同时，每个患者都归属于社会人群，社会人群就是患者背后的隐性支持和影响力量，所以患者易受社会人群负面情绪的传染与影响，导致医方在医患沟通过程中正向引导的高阻滞性[8]。从众心理可以为患者带来一定程度上的心理安全感和依靠感，但在进行诊疗方案选择决策时，从众行为容易让患者失去独立思考和判断的能力，盲从可能使自己正确的意见被集体错误导向所掩盖。当患者在负面影响所产生的导向性诊疗决策出现不良后果后，如果其不能理性承担误导性选择结果，再加之互联网上关于医疗纠纷的负面讨论和情绪传导形成的非理性舆论氛围更加容易助长患者及其家属非理性行为的升级[9]，从而进一步加剧患者心理归因偏差程度，造成患者理性认知伦理责任缺失。

1.2.2 家庭影响因素

受我国传统家庭文化的影响，家庭共同体意识使得大部分患者不希望单独做出诊疗方案选择决定，往往希望有家属共同参与。但大多数患者及家属对医学的复杂性、不确定性和异质性同样缺乏全面而充分的理解，出于对患者康复的美好预期，一般都会对医疗效果充满正向的较强期待。当家庭群体出自各自不同的视角出现对诊疗方案选择不一致意见时，家庭成员之间认知上的失调，影响患方对诊疗方案的正确选择，家庭成员之间通常会有意识或无意识地想办法消除这种矛盾[5]97，当家庭集体决策出现选择性偏差时，当代西方生命伦理学文化的维权意识与我国传统文化的担当伦理理念的冲突就会对患者及家属心理归因与伦理责任产生影响与冲击，如果患者和家属规避担当责任而产生利己主义倾向，容易出现群体决策失误结果向医方转嫁的冲动，而致患者在家庭心理支持下的担当伦理责任缺失。

2 患者心理归因偏差纠偏与伦理责任重塑对策

2.1 推进和营造积极的医患沟通氛围

医患关系失谐使得医生自我保护意识加强，从而出现了将诊疗决策权向患者过度偏移现象。在患者缺乏做出医疗正确决策能力的情形下，过度赋权表面上尊重了患者知情同意和自主决策的伦理权利，实际上给患者造成了权利与能力不均衡情形下的诊疗决策压力以及诊疗风险与健康代价。知情同意和患者自主决策权利的过度制约和教条化滥用都有违保护患者伦理权利的初衷，当患者的决定失去准则并与价值观脱节时，强调患者的自主权就失去了道德意义[5]8。患者伦理权利的突显并不意味着医方救死扶伤伦理责任的弱化，将患者赋权完全推给医学专业知识较为欠缺的患者，尽管从法律上可以免除医生诊疗风险责任，但从职业道德要求而言，不应成为医方伦理责任推卸(破坏医学伦理原则和伦理责任约束)的借口，医学伦理学和生命伦理学要求医生应当履行积极沟通的伦理责任，但强化医方伦理责任的基础是患方的充分尊重与信任，而信任缺失恰恰是我国转型期医患关系的显著特征[2]。所以作为医方要切实履行医学伦理责任，切实推进积极的医患沟通模式，而非消极的避责沟通模式，医生要发挥构建和谐医患关系的主导性责任，注重通过良好的医患沟通和人文关怀建立良好的正向首因效应，拉近医患关系距离，提升患者的信任度和伦理责任履行的依从度。

2.2 加强患者伦理责任普及性教育

无论是医学伦理学还是生命伦理学，更多的是调节医生的诊疗行为，而忽视了对患者和社会的普及性教育。重新建构患者伦理责任教育，是构建和谐医患关系的重要基础。过去的维稳思维规避了医患矛盾中的是非与公正因素，致使患方医闹成本较低，助长了患方习惯性非理性医闹行为[10]，并在个别伦理责任缺失的新闻媒体负面渲染下，使社会和患者形成了错误的就医心理和伦理认知导向，助推了患者心理归因偏差程度，导致其就医期间伦理责任缺失。虽然医学是“利他主义”的，但利他主义只有建立在医患互信基础之上才能实现[11]。所以网络等媒体要坚守新闻职业道德，承担构建和谐医患关系的伦理责任担当，避免偏离科学的误导性宣传。一方面要通过医学科学知识的普及性宣传，提升患者对医学复杂性、异质性、不确定性的认知，另一方面还要注重加强医学伦理学普及性宣传力度，引导患者正确认知和履行就医期间伦理责任，营造良好的医患关系氛围。医院作为患者就医的直接场所，在为患者提供专业性诊疗服务的同时，也要注重加强健康和医学知识、医学伦理等普及性教育。例如，在患者就医的门诊区域通过海报、视听等媒介进行医学伦理和患者伦理责任的普及性教育，在病区集中患者及家属进行专病专题交流教育会议，通过对患者及其家属解疑释惑，提高患者对医学和伦理责任的正确认知，建立正确的心理归因，树立正确的伦理责任观念。

2.3 自律与他律相结合，强化患者正确的心理认知与伦理责任担当

国内对医患关系失谐，尤其是暴力伤医现象的归因主要指向宏观层面，如医疗制度设计不完善、患者法律意识淡薄、犯罪成本较低、医疗资源分配不均、患者对治疗结果期望过高等[12]。可见部分患者法律意识、伦理责任担当和自律精神较为欠缺。所以在影响较大的医患纠纷发生时，卫生行政管理部门要强化行政或法律介入的伦理正当性和适切性，运用法律的他律手段，及时对患者心理归因偏差和伦理责任缺失进行纠偏。但是，无论是行政管理部门还是医疗机构都应当清醒地认识到，当医学仅考虑法律的同质性时，往往容易忽略伦理的异质性[13]，当规则代替同情、感情和共情的时候，会屏蔽医患双方伦理责任，医患关系就会趋向于物化的冷漠，医学伦理学的“善”就不能在诊疗和管理过程中彰显，过于强调他律将使他律的手段成为使医学偏离人文属性的推手。所以引导患者形成履行正确的心理和伦理责任认知，并自觉地将正确的认知转化为履行伦理责任的伦理行为，充分发挥伦理责任的自律作用，以患者伦理责任自律为主，法律的他律作用为辅，构建和营造医患互信的和谐医患关系和就医环境。

3 结语

随着生物医学模式向生物心理社会医学模式的转换以及生命伦理学的兴起，患者维权意识日益觉醒，但具体诊疗案例存在的不同情境会给患者带来生命伦理原则之间(如允许与行善、自主与有利)或者普遍原则与特殊判断之间的冲突[6]，极易引起患者心理上的矛盾冲突与心理归因偏差。患者心理归因往往带有较大的主观性和片面性，并趋向复杂化和去稳化。奥斯勒曾经说过，医学是一门关于“不确定性”的科学和概率的艺术[14]。由于患者对医学高度专业知识和医学伦理学认识上的局限，如果患者心理归因偏差形成患者行为动机偏离理性和伦理责任控制，造成患者就医期间伦理责任缺失，将直接影响到和谐医患关系构建。所以，患者既要对医学科学有正确的认识，又要对医学伦理责任有正确的认识，才能做一名“对”的患者，尤其是对医生诊疗过程的理性认知和正确的心理归因尤为重要，而不能单纯地从医疗效果推论医生的动机。医患之间，信则两利，疑则两伤。要构建和谐的医患关系，必须强调利益相关方的伦理责任以及义务分配的公正性[3]。所以医学伦理学和生命伦理学的研究与应用不能仅仅局限于医学专业人员之间，而应该成为医患双方共同理解和遵循的伦理原则。医患双方只有在正确的伦理责任认知框架下，相互尊重、相互信任，才能形成共同战胜疾病的合力，构建真正和谐的医患利益共同体，这才是医患双方应当共同追求的目标。