临床医师职业相关心理问题探析*

陈志红 杨丽芳

随着现代社会节奏的不断加快，临床医师也不免身处于快节奏时代。素有“白衣天使”之称的临床医师，职业特殊，责任殊重，一方面要有过硬的专业素质以治病救人，另一方面又要能合理地与患者做好沟通、照顾好患者的情绪以及心理。因此长期下来，其自身的心理健康趋于低水平。研究证明，临床医师的心理健康水平较一般人群偏低，临床医师心理问题发生率日渐攀升[1]。究其原因，当前医疗环境可能与之密切相关[2]。长期以来，社会大众包括相关学者可能更多关注的是普通大众的身心健康，较少关注和研究临床医师这一群体在职业因素影响下产生的心理健康问题。随着日益增多的临床医师严重心理问题的报道，寻求该群体心理问题的形成原因并探讨适当的对策逐渐成为医学界的重要议题。当前，临床医师焦虑、抑郁、职业倦怠等心理问题广泛存在。林美琴等[3]的调查结果显示，综合性医院的临床医师发现心理问题的比例高达39.2%，并在SCL-90量表中大多数得分高于全国平均水平，女性医师心理问题发生率高于男性医师，而临床医师的整体心理健康水平较医技人员偏低。童修伦等[4]研究发现，从事外科系统的临床医师的心理健康水平较社会公众人员显著偏低。这种心理健康问题同样存在于眼科、口腔科等临床各科室临床医师身上。

1 临床医师职业相关原因导致的心理问题

临床医师产生心理问题的原因众多，但很大一部分是职业因素，本文就临床医师职业因素相关原因导致的心理问题展开讨论。

1.1 临床医师自身角度

1.1.1 临床医师职业的特殊性

首先，临床医师作为一种固定职业，长期接触患者，久而久之容易形成共情疲劳相关心理问题——这是在共情基础上、间接面对创伤性事件而产生的一种心理健康问题。这种间接心理创伤可能会让临床医师进一步产生职业倦怠和其他更危险的心理问题[5]。例如，当前有研究认为，共情疲劳在促使临床医师抑郁倾向方面发挥了最重要的作用[6-7]。正由于此，这种抑郁倾向一方面会使临床医师个人生活遭受重大影响，另一方面可能会降低其工作效率，威胁医疗安全[8]。在实际工作中，临床医师每天面对各种患者及其家属，这类人群或多或少都带有一些负面情绪。临床医师在长期与其接触的过程中，长久地暴露于负性情绪当中，极易造成自身情绪的疲惫，从而产生共情疲劳。

其次，职业应激也是重要的一个因素。职业应激(occupational stress)，也叫工作紧张，是因为工作以及工作相关因素导致的一种负面的情绪感受，伴有可预测性的生理、生化及认知行为的改变，多指害怕个人工作能力不能达到工作岗位要求，现在也多演化成个人在工作中的需求不能得到相应的满足所产生的一种不良心理体验[9]。临床医师这种职业应激非常常见，主要是医师职业本身要求极其严格，职业责任总是承载患者生命健康的沉重压力所致。而各种相关报道也成为了职业应激的另外一种形式。例如，媒体网络经常报道杀医、伤医等不良事件，长期下来使很多医师内心产生一种被伤害的焦虑感，内心的防御感不断增强，对待患者时会增添一定程度的距离感，若是遭遇言语激烈者，可能会加深这种不安全心理，进而削弱职业感情，产生职业应激[10]。这种职业应激会增强职业倦怠，产生消极情绪，甚至演化成心理问题。

最后，医师职业本身的高强度上班时间以及长期的夜班轮班、睡眠被打断，生活不规律、职称晋升压力，以及与家庭、社会缺乏沟通等也是造成临床医师容易产生心理问题的危险因素。临床医师，尤其是初级、中级职称的临床医师，几乎所有的时间都在医院，错过正常的下班时间是常态。长此以往，无疑使其身体处于生理上的疲惫状态，进而又容易造成心理疲惫，引发心理问题。另外，这种上班时间还会缩减临床医师回归家庭、社会沟通的时间，而造成家庭、社会沟通缺失，从而给临床医师带来心理疲劳、人际冷漠等心理问题。

1.1.2 临床医师在当前社会各职业比较下的心理劣势

随着社会的发展、时代的进步，社会职业种类日益更新，职业结构不断在重新构建。曾经受人尊敬、收入丰厚的医师职业在医患关系不和谐、新兴职业层出不穷的背景下，临床医师的独特的社会价值感有所削减。临床医师培养的长周期、高成本，工作的高强度、收入的相对低水平，以及日益衰减的社会尊崇感，可能会让很多临床医师在国内不同职业对比以及国际同行业对比下，在心理上处于劣势地位。此外，公立医院临床医师编制的取消，让临床医师在职业对比中的天平中进一步丢失了重要砝码。而这种似乎并不凸显的职业对比产生的心理劣势往往会被临床医师自己以及相关研究者忽视。而这种职业对比下的心理感受长期累积也可能会造成职业倦怠、心理焦虑等诸多问题。这些问题成为了不少医师脱离医疗行业的重要原因。

1.1.3 对临床医师心理教育的轻视

正规的院校教育虽然开设了医学心理学这样的课程，但普遍不受到重视，很多院校甚至是选修课。而且医学心理学这样的纯理论性课程无法让医师们掌握心理调适的方法和沟通的技巧。此外，医学心理学的研究角度主要是针对临床上普通患者的，对临床医师这一特殊群体的心理问题并没有独特的指向性。另外，临床医师的继续教育体系中也较少涉及心理教育的部分。临床医师职业培养，若缺少心理教育的守护，不得不说是个莫大的遗憾。职业培养过程中缺乏系统的心理知识学习和心理学相关专业技能的培养，使得临床医师未能及时察觉或排除自身内在的心理问题。久而久之，部分临床医师自身并不能找寻到合适的心理疏通口，职业倦怠、焦虑、抑郁，甚至自杀逐渐涌现。2018年，四川德阳女医生因不堪纠扰自杀[11]，缺乏良好的自我心理助力就是其中重要原因。

1.1.4 人际关系处理不当

这里所说的人际关系更多的指向医患之间的关系，因为临床医师面对最多的就是医患关系处理，自身的心理问题受医患关系影响最大。临床医师面对的患者人群比较复杂，各种职业、各种背景的人都有，这使得医患关系的处理成为医疗过程中非常重要的问题。尤其是在医患关系比较脆弱、患者对医师的职业信任感有所降低的时代，恰当地与患者沟通，巧妙地处理医患关系成为了职业素养的一部分。不得不说，在一个大背景下，在面对患者之前，不少临床医师对医患关系的处理就有一种深沉的焦虑。而这种焦虑在医患关系处理不那么完美的时候或者看到医患沟通的负面案例时程度可能就会加深，而处理不当之时或者遇到不易沟通的患者时，这种心理的焦虑或者其他的内心不适感越发凸显，甚至会成为压垮部分心理防护不甚坚固医师的最后一根稻草，这一类的例子不胜枚举。

1.2 医疗机构角度

当前的很多医疗机构可能更多地从自身角度去考虑，在临床医师的培养、管理过程中不切实考虑医师的措施在一定程度上损害了临床医师的心理积极性。部分医疗机构不落实临床医师休假制度，或者轮班制度不合理使其心理弹性大为降低。而心理弹性是个体能够承受消极变化同时表现出良好的适应行为的能力。有调查显示，医护人员的心理弹性得分与焦虑抑郁水平呈负相关[12]。此外，现在不少医疗机构在管理上对临床医师的人文关怀和情感慰藉较为欠缺。因为临床医师在日常的医疗过程中，有着较多的情感付出，而各方面的情感回报相对较少。在日积月累的过程中，许多医师大有情感衰竭的趋势，这也是很多患者反映很多时候享受不到接诊医师温暖服务的主重要原因。这种长期的情感收支不平衡，也是让很多临床医师产生心理问题的不可忽视的方面。

1.3 社会、公众角度

1.3.1 不当的社会舆论和社会认知

不当的社会舆论和社会认知在一定程度上会改变临床医师在整个医疗过程中的心理防御方式。而这种方式是一种自身的调节应激体系，是机体在遭遇挫折或内心矛盾冲突时，其心理活动中具有自觉和不自觉地减少烦恼、减轻焦虑、降低内心不安的水平，促进心理趋于稳定的平衡倾向。已有研究表明，防御方式是个体心理调适的转换器，不同的防御方式会让个体的情绪呈现截然不同的状态，从而影响心理健康水平[13]。不良的社会舆论代表社会公众缺乏对医学和临床医师正确的了解，这也是社会支持不足的表现。而社会支持是客观存在并可被感知的，它可以分为客观物质支持以及主观情感支持，二者密切相关。并且，临床医师获得的支持水平直接影响着其心理状况和工作效率等各个方面[14]。综合来看，若是临床医师拥有较高的社会支持度，其内心显然是愉悦的，工作是顺心的，效率是提高的，待人是和善的，服务水平是高水准的，各个环节交互影响，最终会取得较好的效果，从而推动其心理成长为一个日趋健康的状态[15]。综合来看，不当的社会舆论和社会认知会在无形之中影响临床医师的心理情绪调节能力和自我价值感，从而催化其心理问题的产生。

1.3.2 医患关系的不和谐

当前在诸多因素的作用下，医患关系显得有些凝重。伤害医师的事件时有发生，患者对临床医师的信任感有所下降。不得不说，每一次伤医事件都会给所有医师同行的内心蒙上一层沉重的阴影。部分临床医师可能会把每一个接诊的患者假想成迫害者，如何避免被迫害成为了他们内心不敢言说的默契。在这种心理作用下，不仅容易产生职业倦怠，也会加大其与患者的距离感。这又成为了患者口中的“高冷”。当然，患者感受到这种距离感也会增加对临床医师的不信任和误解，如此产生恶性循环。长期下来，双方在此过程中都会受到伤害，临床医师在职业中的情感价值降低，产生一些不良情绪，如果加上其他方面的因素造成合力，心理防线可能出现溃堤，从而产生比较严重的心理问题。

1.3.3 临床医师的职业安全感偏低

当前临床医师的保障体系不够完善，临床医师的职业安全感价值较低。临床医学存在诸多不确定性，这就意味着临床医师是个高风险的职业。

长期以来，这种专业局限性造成的高风险都是由医师自身承担，这就使得他们的心理的隐忧一直存在。此外，临床医师的职业收入在合理性上有所欠缺，并且很多医师的收入与职业发展不相匹配。换言之，临床医师的职业收入水平制约了他们的职业发展或其他国家，相对于其他行业，临床医师的职业收入不能与其投入成正比。职业风险高、收入低制约职业发展成为了很多临床医师内心对自己的职业产生较低心理安全感的原因之一。

2 临床医师执业相关各种心理问题的应对之策

2.1 提高临床医师积极情绪和职业信心

临床医师应自觉加强心理教育，积极自我调适，提高其积极情绪和职业信心。积极情绪在提高适应能力中有着关键影响。积极情绪像半路杀出的“程咬金”，直接“一斧子”砍断压力与应激中的不良情绪，从而降低压力本身对个人情绪的负面作用，在这个过程中激发个体产生相应的对策，进而可以逐渐提高适应能力[16]。临床医师可以采用多种方法减少消极情绪、心理压力，如阅读疗法、合理方式的发泄疗法、运动疗法、音乐疗法、身心放松法(想象性放松、精神放松练习等)，学会倾诉表达。情绪调节效能感在此过程中得以塑造，这能够减轻共情疲劳给临床医师造成的不良情绪、降低其发生抑郁的可能性。如此一来，可以扼住临床医师情绪调节的“短板”，集中力量于抑郁的转换关键环节，塑造丢弃消极情绪的能力，提高相应的自信心[17]。

2.2 医疗机构建立医师定期心理咨询制度

免费定期给予心理测量，给予临床医师心理干预。在对临床医生的心理健康进行干预时，必须把防御方式作为一个重要因素纳入考虑范围，不定期进行心理健康教育学习，开展防御方式相关辅导，增强其面对心理压力以及不良情绪的管理水平，进而降低焦虑、抑郁等不良心理状态的发生率[18]。此外，多项研究证明，心理干预有增强心理弹性的作用，能够让人较快地找寻出风险因素，从而降低其导致的不良后果发生率，增强各种保护性因素(如资源利用等因素)的作用，从而可以开发优势潜能，防止心理障碍的发生[19]。因此，为了促进医护人员身心健康，可以在临床开展集体心理干预，提高医护人员的心理弹性，预防焦虑、抑郁情绪的进一步发展。相关研究发现，契合个体的心理干预能够为医师良好的心理健康贡献力量。通过开展心理健康教育学习、个体心理咨询、团体心理辅导、落实职工保健措施，能够有效提高医师的工作效率，加强其自我保护水平，降低其心理压力层级[20]。

2.3 增加临床医师休闲娱乐时间和机会，体现人文关怀

医疗机构或者科室定期组织团队建设，户外踏青、登山、旅游等活动，释放内心压力，减少职业倦怠；医院内部建造娱乐区，各科室开展形式多样的娱乐活动、民主意见会等，让医师职业压力有可释放之处。另外，领导定期慰问临床一线，生日赠送礼物，每月定期为当月生日医师组织生日派对等，这些可以增加心理慰藉，减少心理压力。

2.4 改革医师值班制度，提高医师配比

改革医师值班制度，提高医师配比可以适当减少高负荷工作科室临床医师工作量，落实休假，让临床医师有足够的休息时间，能有机会与家人相处、与社会沟通，维持自身的心理与外界呈现一个相对的流向平衡。

2.5 构建长效心理自助机制

加大心理学教育在整个医师教育体系中的比重，纳入毕业后继续教育体系，构建长效心理自助机制。心理学教育不仅能够提高临床医师自身的心理学素养，及时发现自身心理问题，也能在医患沟通中获益。如果医患沟通能够借鉴心理咨询过程中的一些理论及技能、方法，例如，真诚或表里如一、无条件地积极关注、共情等[21]，有助于改善医患关系。

2.6 树立医师典型，加强对医学常识和特点的普及

加大对临床医师的积极宣传，树立医师典型，加强对医学常识和特点的普及，可以让广大民众了解医学的特点和临床医师的职业特征，从而增加对医师的理解。媒体舆论在当今社会能量巨大，反面的事例当然要揭露，但不合事实、违背医学常识的报道会逐渐扼杀医师的内心的良善，加重其内心的焦虑与无奈，挫伤其工作积极性。因此，加大医师积极宣传、更广泛地普及医学常识和特点，这项工作从长远看是有益于整个临床医师群体的心理健康的。

2.7 加强构建临床医师的职业保障体系

当前临床医师在执业过程中面临的医疗风险完全由自身承担，而有部分地区已经开始实行医师执业风险的商业保险制度。这一制度可以分散临床医师执业风险，降低其心理压力。此外，制定合理的临床医师薪酬增长机制。合理的薪酬机制有利于增强医师的工作积极性，增强职业信心，减少职业倦怠等。

综上，临床医师职业因素下产生心理问题的原因较为错综复杂，本文只是分析了其中一部分原因，其他很多原因还需要同仁一道研究。解决相关问题的对策也是见仁见智，并且需要结合每个医师各自的特点以及各个医疗机构的实际情况酌情采用。希望笔者的一些建议能够为目标人群贡献绵薄之力，提供一些参考。