肺保护性通气策略在非ARDS患者的临床应用

(河北大学附属医院急诊医学科，河北 保定 071000)

有创机械通气作为一种呼吸支持技术，已广泛应用于危重症患者的临床抢救，成功挽救了多名患者的生命。随着对急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)病理生理深入地了解，小潮气量、限制平台压、适当的高水平呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)、低驱动压等保护性通气策略深入人心，使呼吸机相关肺损伤(ventilator-induced lung injury，VILI)的发生率较前明显下降[1]。近年的研究显示，将肺保护性通气策略应用于非ARDS患者，尤其是重症患者和术后患者，可避免肺损伤的发生，改善患者临床预后[2]。现就保护性通气策略在非ARDS患者中的应用做一综述。

1 肺保护性通气策略在ARDS患者中的应用

对于ARDS患者，通过3个参数的调整即可改善患者的预后：潮气量、PEEP和驱动压[3]。ARDS的保护性通气策略之一就是小潮气量，其目的是预防可复张肺组织过度膨胀，导致容积伤。有研究表明小潮气量(6 mL/kg)通气可改善ARDS患者的临床预后，降低病死率[4]。近期临床试验显示采用更小的潮气量(3 mL/kg)联合体外二氧化碳清除技术，可以进一步提高重度ARDS患者生存率[5]。

ARDS的另一项保护性通气策略是应用较高水平的PEEP，预防患者发生萎陷伤或剪切伤。然而有研究显示高水平PEEP并不能改善临床预后，使其应用受到争议[6]。一项meta分析发现，对于中重度ARDS患者应用高水平PEEP可降低病死率，而轻度ARDS应用高PEEP其临床预后更差[7]。最近一项RCT研究显示，与低水平PEEP通气相比，对中重度ARDS患者实施肺复张和滴定高水平PEEP，患者病死率增高、气压伤发生率增加、机械通气时间延长[8]。因此，对于ARDS患者不应该将肺复张和高水平PEEP作为一种常规治疗，个体化的PEEP设定可能会对患者带来更大益处。

另一项肺保护性通气策略是降低驱动压。一项纳入9个RCT研究的meta分析显示，应用低水平的驱动压可改善ARDS患者的预后[9]，而且其结果也被随后实验所证实。值得注意的是，该meta分析所纳入的9个RCT研究，没有一项RCT研究直接证明低驱动压可降低病死率，所以需要谨慎对待这些研究结果。对于那些顽固性低氧的ARDS患者，在实施体外膜肺氧合技术的同时，应用低水平驱动压机械通气，其病死率较对照组有明显下降[10]。

2 肺保护性通气策略在非ARDS患者中的应用

长期以来，大家谈到机械通气时预防VILI的发生，往往仅限于ARDS患者，且需长时间通气患者。最近研究表明肺损伤可发生各种类型患者，包括非ARDS患者，也包含那些短期通气的患者。对于有些非ARDS患者实施保护性通气亦可从中获益。

2.1 潮气量

对于非ARDS的患者，医护人员更喜欢给予高潮气量的机械通气，因为这样可以预防或减少肺不张的发生，而且可降低患者给氧浓度。然而meta分析表明，对于ICU中非ARDS患者实施小潮气量通气亦可使患者受益[11-12]。与该结果不同的是，一项针对ICU中非ARDS患者的前瞻性研究 (PRoVENT)并未发现潮气量与患者预后存在相关性，即小潮气量不改善预后[13]。然而仔细分析该研究就会发现，与以前的有创通气相比，该研究中给予患者的潮气量明显减少，也就是说对照组本身就是实施的小潮气量通气，所以对该研究结果需谨慎对待。小潮气量的实现并非简单的一个参数设置，会受到多种因素的影响，比如患者采取自主通气模式、患者机体处于高代谢状态、浅镇静等。美国的一项针对院前猝死患者研究显示，实施小潮气量通气可以促进这些患者神经系统功能恢复、减少通气天数、缩短休克病程[14]。

ICU中非ARDS患者是否真的可以从小潮气量通气获益目前尚有争议，正在进行的两项RCT研究有可能会揭晓答案。一项是在荷兰多中心进行的PReVENT实验，对952例非ARDS患者采取有创机械通气，一组给予4～6 mL/kg的潮气量，一组给予8～10 mL/kg的潮气量，观察2组间预后差异。另一项研究是在西班牙进行的EPALI实验，计划纳入400例有发生ARDS危险的机械通气患者，同样给予4～6 mL/kg或8～10 mL/kg的潮气量，旨在观察潮气量是否影响患者预后。希望这些研究结果的发布能够为临床提供更为科学的实践指导。对急诊患者实施小潮气量通气是可从中获益的。在急诊科实施小潮气量通气简便易行，不仅可改善ARDS患者预后，而且对非ARDS患者也可降低病死率[15]。然而由于相关培训的缺乏，小潮气量的保护性通气策略在急诊科并未真正落实。对于外科全麻患者实施小潮气量通气可降低术后肺部并发症。然而一项国际前瞻性研究(LASVEGAS)并未发现术中机械通气患者潮气量和不良预后之间的相关性，分析其原因，考虑与该研究对患者实施的就是小潮气量通气有关[16]。

2.2 呼气末正压

小潮气量通气可导致肺泡通气不稳定，出现肺泡周期性的开放与塌陷，形成潮汐式萎陷。加用一定的PEEP可预防呼气末肺泡过度塌陷，维持扩张状态[17]。然而PEEP具有双面性，加用PEEP后可导致非重力依赖区肺组织过度膨胀，影响血流动力学稳定。不同疾病之间应用PEEP的利弊差异是很大的。一项meta分析显示，对非ARDS的重症患者进行机械通气，加用PEEP患者的死亡率和通气时间，与对照组相比差异有统计学意义[18]。PRoVENT研究表明，在ICU中医务人员更偏爱给有发生ARDS风险的患者较高的PEEP，而没有ARDS风险的患者应用PEEP水平较低，尽管两者预后并没有显著性差异。最近一项针对心外科术后患者的RCT研究显示，应用高水平PEEP可降低这些患者肺部严重的并发症[19]。ICU中非ARDS患者是否真的可从高水平PEEP获益尚不确定。在荷兰展开的RELAx实验是一项多中心RCT研究，该课题纳入了980例非ARDS患者，一组给予8 cmH2O的PEEP，一组给予尽可能低的PEEP，其研究目的就是要回答什么样的PEEP水平对非ARDS患者是最佳的[20]。

Fuller等对急诊患者进行研究，让急诊医生根据经验自由选择PEEP的应用水平。结果发现对ARDS患者PEEP的应用水平较高，而非ARDS患者PEEP水平也很高，有趣的是后者的临床预后得到显著改善[15]。进一步分析原因发现，除PEEP的自由应用外，非ARDS患者还实施了小潮气量通气、床头抬高及时降低氧浓度等策略。一项RCT研究对术中患者实施不同水平PEEP通气，发现高PEEP并不能预防术后肺部并发症[21]。该研究并未将中等水平的PEEP(5～8 cmH2O)纳入研究范围，因为此范围的PEEP在外科患者中应用一直存在争议。

2.3 驱动压

非ARDS患者进行有创通气时，呼吸机参数设置不当可导致肺损伤，诱发ARDS。有研究表明对脑外伤患者实施低驱动压通气，可改善呼吸机相关肺损伤的发生，改善预后[22]。目前支持低驱动压通气的最有利证据主要来源于一项meta分析，该研究对术中进行机械通气的患者进行探讨，发现低驱动压可降低术后肺部并发症[23]。究其原因发现实施低驱动压的患者都应用了较高的PEEP，使这些患者塌陷的肺组织得以复张，肺顺应性得到改善，从而使肺部并发症减少。正在进行的DESIGNATION研究以腹部手术患者为对象，通过调整PEEP实施最低驱动压的机械通气，观察与传统5 cmH2O的PEEP相比，低驱动压是否可降低这些患者肺部并发症的发生。该结果的公布将会有助于驱动压的设置。

总之，非ARDS患者实施有创机械通气时也可造成肺损伤，通过潮气量、PEEP、驱动压的调整可降低肺损伤发生率。因此，保护性通气策略也可使这些患者受益。