超声引导下PCD治疗中重度急性胰腺炎合并腹腔积液的护理

黄美雪 刘捷 叶伟红 叶梅真

近年来，随着重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）规范化治疗的开展，治愈率明显提高，但病死率仍较高[1-2]。采取有效护理措施尽快缓解SAP的炎症反应，尽早促进肠道功能恢复，减少腹膜后渗出是提高SAP治疗效果的重要措施[3-4]。在超声定位下，标记穿刺点。视病灶所在部位协助患者取仰卧位或侧卧位，局部麻醉，切开穿刺皮肤，在彩超的实时引导下穿刺，将积液抽出后，沿穿刺针送入PCD导管，并将穿剌针拔出。抽出液分别送常规检查、脂肪酶、细菌培养等，并连接一次性引流袋，再通过超声扫描确定引流管的位置，固定引流管后术毕。本研究发现，对中重度急性胰腺炎患者早期采用PCD治疗，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院消化内科2014年2月—2018年1月收治的178例中重度急性胰腺炎患者，其中106例入院72 h内接受PCD治疗和护理，作为观察组，其中男44例，女62例；平均年龄（46.3±9.1）岁，APACHEII评分（13.9±1.2）分；72例接受常规保守治疗和护理的患者为对照组，其中男33例，女39例；平均年龄（46.9±10.1）岁，APACHE II评分（13.4±1.7）分，两组患者一般资料差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

纳入PCD标准：符合《急症急性胰腺炎诊治指南》[5]中关于中重度急性胰腺炎诊断标准；腹腔急性液体集聚伴有腹腔高压患者；超声或CT检查提示腹腔内有大量积液，积液＞5 cm；入院后连续2次复查积液增加，积液增长速度大于2 cm/24 h。排除标准：伴有严重心脑血管疾病及肺疾病；妊娠及哺乳期妇女；肠管扩张明显，无穿刺途径；合并腹部皮肤感染性疾病精神障碍、认知障碍者。该研究经本医院伦理委员会批准并备案，患者及家属知晓本研究内容并签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 常规予禁食、持续胃肠减压、液体复苏，静脉注射胰酶抑制剂、质子泵抑制剂、抗生素、心理护理、健康教育等，遵医嘱完善相应的实验室检查和影像学检查。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上，实验组患者在入院72 h内采用超声引导下经皮腹腔穿刺引流，患者取平卧位，局部侵润麻醉后在超声引导下经皮穿刺置入引流管，引流管另一端接一次性引流袋；接受PCD治疗和护理，并在入院后第1，3，7天分别进行血常规、血清淀粉酶、CRP检测。拔除引流管前行引流液培养。

1.3 效果评价

记录患者的平均住院天数、临床症状改善时间（包括腹胀缓解时间、腹痛消失时间、排气排便时间）、患者的满意度（采用Likert 5级满意度调查表进行评价，得分1～5分，得分与满意度成正比），并密切关注患者治疗前后的血白细胞、血淀粉酶、C反应蛋白；患者经治疗后正常进食无不适，腹部CT提示胰腺周围渗出吸收或已包裹，则可定义为治愈。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学处理，呈正态分布的计量资料采用（±s）表示，行t检验，计数资料以例数和百分数表示，行χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗和护理效果

观察组共纳入106例患者，90例经PCD治疗和护理后痊愈，治愈率84.9%（90/106），16例转外科手术治疗，其中3例因多脏器功能衰竭而死亡，其余患者痊愈；引流管拔除前引流液培养均为阴性，护理满意度为（4.2±0.3）分。对照组共纳入72例患者，51例患者经保守治疗病情改善，治愈率70.8%（51/72），21例转外科手术治疗，其中7例因多脏器功能衰竭而死亡，其余痊愈；护理满意度为（3.0±0.5）分。观察组治愈率和护理满意度均高于对照着（χ2=5.156 7，t=19.987 7，P＜0.05）。

2.2 临床疗效指标

两组患者临床症状缓解和消失时间、肠道功能恢复时间、住院时间的比较，观察组均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两患者组临床疗效指标比较 （ ±s）

表1 两患者组临床疗效指标比较 （ ±s）

观察组 106 2．76±1．32 4．36±1．24 6．13±1．49 12．24±6．21对照组 72 3．37±1．22 5．83±2．13 8．33±2．57 16．12±7．38 t值 - 3．077 0 3．728 0 5．395 0 5．196 0 P值 - 0．003 2 0．000 4 0．000 0 0．000 0

2.3 两组患者各指标比较结果

观察组和对照组护理前炎症反应指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），护理后7 d实验组C反应蛋白、血白细胞、血淀粉酶下降较对照组明显（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者护理前后C反应蛋白、血白细胞、血淀粉酶比较 （ ±s）

表2 两组患者护理前后C反应蛋白、血白细胞、血淀粉酶比较 （ ±s）

观察组（n=106） 201．12±5．11 10．21±1．69 17．33±2．23 7．21±1．12 653．52±88．52 261．35±31．98对照组（n=72） 200．23±6．33 16．18±3．34 18．19±1．22 10．33±1．41 613．62±90．51 371．66±26．31 t 值 1．034 4 15．694 2 0．654 8 16．409 6 1．962 0 24．220 2 P值 0．144 6 0．000 7 0．070 6 0．000 5 0．263 5 0．000 1

3 讨论

目前，对于中重度急性胰腺炎患者早期采用保守治疗已经受到临床医师的公认[6-7]。虽然早期PCD引流急性液体积聚对治疗急性胰腺炎的应用效果和护理的研究尚少，但本研究结果表明，对早期行PCD治疗中重度急性胰腺炎合并急性液体积聚的患者进行针对性的健康教育，观察组临床症状缓解和消失时间、肠道功能恢复时间、住院时间等均短于对照组（P＜0.05），说明早期PCD可以改善中重度急性胰腺炎患者的病情。

由于中重度急性胰腺炎早期急性液体积聚以无菌性胰性液体积聚为主，理论上如果此时进行任何形式的侵入性操作，机体外的细菌都有可能通过医源性操作而进入第三间隙，从而可能增加逆行性感染的风险，并且在护理期间，也有可能导致患者出现腹腔内感染可能[8-9]。因此临床上对该类患者行PCD仍然能够存在争议，所以目前主流观点认为只有出现胰腺坏死感染时才适合行PCD治疗。但也有研究报道认为对急性的无菌性液体积聚进行引流治疗并不会增加胰腺炎感染性并发症的风险[10-13]。

超声引导下PCD治疗中重度急性胰腺炎合并腹腔积液中需配合积极的护理方法才能达到预期效果，我科室进行的具体护理如下：（1）术前护理：术前应针对不同的患者存在的各种心理问题，耐心跟患者及家属讲解本病的病因、发展、目前最佳的治疗方法、预后、置管的目的及优点，以及置管可能出现的风险，让家属和患者能以良好的心态配合手术。同时要密切关注患者的凝血功能，若患者有出血倾向，不宜对患者进行穿刺。（2）术后护理：科室成立“胰腺圈”管理小组，采用科室自制的PCD引流管评估量表进行评估，由下夜的护士07：00统计引流量，当班护士负责采集血标本，责任护士严密监测病情、PCD护理、患者的满意度，护士长和护理责任组长每日检查引流管评估的准确程度及护理措施执行的情况，并做好非计划性拔管的管控。（3）引流管护理：在置管的当天要密切关注每小时的尿量和引流液情况，合理制定液体复苏方案。拔管指征：患者自觉症状缓解，生命征平稳，每天的引流量＜10 mL，影像学检查结果表明，液性暗区消失。

在本研究中，观察组采用穿刺后首次抽液细菌培养及拔管前抽液细菌培养的方式，未发现感染，故中重度急性胰腺炎早期PCD感染风险较低。且本研究中观察组有3例患者死亡，对照组有7例死亡，故经早期PCD治疗中重度急性胰腺炎具有安全性。

本研究结果提示，超声引导下PCD治疗配合有效护理应用于中重度急性胰腺炎患者可促进患者康复，提高患者护理满意度。