定时定角度外固定疗法在肱骨近端骨折治疗中的应用

韦财，廖海浪，杨文彬，韦庆

(来宾市人民医院创伤手足外科，广西 来宾 546100)

肱骨近端骨折以老年患者较为常见，多由低能量损伤所致。临床上治疗方法较多，但因并发症发生率高、手术固定成功率低等原因，探讨肱骨近端骨折最有效的治疗方案成为骨科医师关注热点。本研究中通过2014年8月至2017年3月期间我院接收的132例肱骨近端骨折患者资料进行回顾性分析，探讨在肱骨近端骨折治疗中应用定时定角度外固定疗法的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月至2017年3月我院接收的132例肱骨近端骨折患者，Neer分型为亚型，患者致伤原因包括跌伤、交通事故伤、坠落伤或其他。排除严重心、肝、肺、肾等疾病；长期使用肝素、利尿剂、糖皮质激素等影响骨代谢药物；类风湿性关节炎；伴有颅脑疾病或颅脑损伤等；存在精神障碍或因癌变造成骨折的患者。患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准。按双盲试验原则分为对照组(n=66，予以切开复位钢板内固定术，术后患肢处于自动体位)与观察组(n=66，予以切开复位钢板内固定术，术后行定时定角度外固定疗法)。观察组中，男36例，女30例；年龄60～82岁，平均(72.5±3.2)岁，身体质量指数(body mass index，BMI)为(23.46±3.52)kg/m2，受伤时间(5.66±1.02)h；对照组中，男37例，女29例；年龄61～83岁，平均(72.6±2.9)岁，BMI(23.48±2.58)kg/m2，受伤时间(5.62±1.05)h。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组均予以切开复位钢板内固定术：行全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，肩关节前方三角肌胸大肌肌间隙为切口位置，长约8cm，将三角肌纤维沿头静脉外侧0.5 cm处纵形分开，显露肱骨上段前外侧及肩关节，对肩袖及关节囊的血液循环进行保护。对骨折块进行撬拨复位，并用克氏针临时固定后，将合适的钢板置于距结节间沟后方1 cm、肱骨大结节顶点下0.5 cm处(钢板上端不超过大结节)，先用1枚皮质骨螺钉对肱骨干进行固定，肱骨头用锁定螺钉固定，之后将肱骨上端以锁定螺钉固定。C型臂投射下观察螺钉固定及骨折复位情况，确保螺钉未穿过肱骨头。存在肩袖撕裂者，通过钢板近端缝合孔用可吸收缝线将损伤的肩袖进行缝合修补。放置负压引流管，将切口关闭。术后观察组用肩关节功能支架外固定患肩，每日上午10时左右对功能支架进行调节，将患肢固定于前屈30°位，外展90°位，于当日晚10时左右将功能支架去除，使患肢处于自动体位，让患肢在自动体位及外展90°，前屈30°位交替固定3周。对照组在术后将患肢处于自动体位。

1.3 观察指标 于术后3、6个月进行随访，行肩关节X线检查，对骨折愈合情况进行观察，进行疗效评价[1-2]：优：骨折对线、对位良好，大小结节未移位，肱骨头无旋转与倾斜；良：成角及肱骨头旋转倾斜<5°，骨折及大小结节移位<5 mm；可：成角及肱骨头旋转倾斜<10°，骨折及大小结节移位不大于10 mm；差：成角及肱骨头旋转倾斜>15°，骨折及大小结节移位>10 mm。应用美国肩与肘协会评分(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)对肩关节功能进行评分[3]，采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[4]对关节疼痛情况进行评分。观察术后6个月时的肩关节活动度，包括后伸、外展及前屈时的活动范围。观察两组骨折愈合时间及肩关节功能恢复时间。

2 结 果

2.1 疗效对比 相比于对照组，观察组治疗优良率明显要高(P<0.05，见表1)。

表1 两组疗效对比

2.2 VAS及ASES评分对比 治疗前，两组VAS及ASES评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，观察组VAS及ASES评分与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组VAS及ASES评分对比分)

2.3 关节活动度对比 治疗前，两组患者的关节活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，观察组患者的关节活动度显著改善，且明显优于对照组(P<0.05，见表3)。

表3 两组关节活动度对比

2.4 相关时间指标对比 观察组患者肩关节功能恢复时间、骨折愈合时间较对照组均明显要短(P<0.05，见表4)。

表4 两组相关时间指标对比(周)

2.5 并发症发生情况 相比于对照组，观察组患者的并发症发生率明显要低(P<0.05，见表5)。

表5 两组并发症发生情况对比

典型病例为67岁女性患者，因“跌伤致右肩肿痛、功能障碍1 d”入院，入院诊断：右肱骨近端骨折(Neer Ⅲ型)，行切开复位锁定钢板内固定术，术后应用肩关节功能支架定时定角度外固定，术后13周肩关节功能评分优(见图1～4)。

3 讨 论

肱骨近端骨折在临床上较为常见，多为稳定及无移位的骨折，临床采取保守治疗的疗效尚可，但保守治疗的治疗时间长，且最终肩和肘关节存在僵硬的可能，对于皮肤状况差及肥胖患者，采取保守治疗失败率高，而对于移位、不稳定的骨折，临床以手术治疗为主[4-5]。目前，手术治疗的方法包括肱骨近端解剖钢板固定、人工肩关节假体置换等。本研究采用的肱骨近端解剖钢板，其形状设计与肱骨近端解剖形状相符，能更好地贴服肱骨近端，且具有良好的把持力，能提高内固定成功率，此外，锁定钢板起支架作用，可避免紧贴骨质，使软组织与骨膜的剥离减少，有利于保护血运，且内固定较稳定，为后期功能锻炼提供基础，减少关节僵硬。老年患者肩关节囊及周围肌肉韧带松弛，骨折后局部出血充盈关节腔，使关节稳定性较差，导致肱骨头向下移位。术后早期患肢局部制动，对炎性渗出的减少及血肿的吸收均有利，有利于骨折端愈合，对恢复肩关节功能有重要意义[6]。

图1 术前X线片示右肱骨外科颈骨折 图2 术后X线片示骨折对位对线好、钢板螺钉位置良好

图3 术后用肩关节功能支架外固定患肩 图4 去除外固定支架自由体位照

肱骨近端骨折内固定术后，将患肩处于外展位，关节囊下壁处于展开状态，产生的张力能对抗关节囊下壁挛缩，使关节囊下壁瘢痕组织发生弹性形变，一定时间内可发生塑性形变，并且在关节囊下壁形成“修复模板”，使其上增生的瘢痕组织处于最长状态，在肩关节外展、上举时产生最小的阻力。肩关节外展时关节囊上壁处于褶皱状态，在一定的时间内可使关节囊上壁及瘢痕组织发生挛缩[7-9]。若将肩关节长时间处于外展状态，挛缩的关节囊上壁和瘢痕组织为稳定状态时，产生较大张力阻碍关节内收。肩关节外展时三角肌松弛，胸大肌紧张，缓解三角肌对远端的牵拉，同时抵抗胸大肌对肱骨的牵拉，减轻骨折端移位，防止复位丢失，并容易纠正旋转或成角畸形，保证骨折愈合。本研究中介绍的方法是上午10时将患肢处于肩关节外展90位，屈曲30°位，晚上10时左右将功能支架去除，使患肢处于自动体位，方便患者夜间睡眠，12 h持续应力，可促进关节周围软组织塑性形变修复。研究显示[10-11]，术后定时定角度外固定3周，能使肩关节术后获得较好的活动度，有利于后期的关节功能康复。本研究结果显示，相对于对照组，观察组患者的治疗优良率明显要高(P<0.05)，且观察组患者的ASES评分、VAS评分及肩关节活动度均显著改善，明显要优于对照组(P<0.05)，此外，并发症发生率较对照组明显要低(P<0.05)，观察组患者肩关节功能恢复时间、骨折愈合时间较对照组均明显要短(P<0.05)，可见肱骨近端骨折采取定时定角度外固定治疗，能有效促进肩关节功能恢复，缩短骨折愈合时间，减少并发症的发生率，临床效果确切。

综上所述，肱骨近端骨折采取定时定角度外固定治疗，能有效促进肩关节功能恢复，减少并发症的发生，具有临床推广价值。