关节镜下肩峰成形术的临床价值探讨

魏立伟，高万旭，秦娜，高燕，桑亮

(河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院，河南 郑州 450000)

肩关节常见病变包括肩峰下撞击综合征、肩袖断裂、肩关节不稳以及盂唇撕裂等，采用关节镜微创治疗已逐渐成为临床首选，其疗效优于或等同于开放手术。资料显示：采用肩峰成形术治疗肩峰撞击综合征效果明显，部分学者更是通过肩峰成形来改善镜下手术操作空间，便于肩袖修补等处理，但将其作为镜下常规术式一直存有争论[1-3]。我科于2013年10月至2015年2月采用关节镜下肩峰成形术治疗23例患者，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共23例患者，男性10例，女性13例；年龄为36～56岁，平均43岁。右肩14例，左肩9例。其中Ⅰ型平坦肩峰4例，Ⅱ型弧形肩峰11例，Ⅲ型钩状肩峰8例。合并冻结肩2例，肩袖撕裂7例，肩峰下滑囊炎症11例，单纯钩状肩峰3例。21例患者术前查体Neer征阳性或合并有痛弧征。结合加利福尼亚大学洛杉矶分校(University of California at Los Angeles，UCLA)评分标准，根据肩关节肌力、功能、主动向前上举的角度、疼痛及患者主观满意度进行综合评分，优：34～35分；良：28～33分；一般：21～27分；差：≤20分。术前患者UCLA评分平均18.5分。所有患者经3～6个月正规保守治疗疗效差，有手术治疗要求。

1.2 治疗方法 术前常规拍摄患侧肩关节正位和冈上肌出口位片(见图1)以及肩关节MRI片。完善病情沟通，仔细阅片并考虑拟将采取的手术方式。手术步骤如下：患者一般采用侧卧轻度后倾手术体位，维持患侧上肢轻度外展前屈牵引状态，并用记号笔提前标出肩峰、锁骨以及喙突等体表骨性标志以利于建立手术通道。常规首先建立后方入路，穿刺进入关节囊时会有明显的突破感，置镜进入关节腔探查盂肱关节，排除和治疗肩关节腔内部病变。而后通过圆头套管转换将镜头置入肩峰下间隙，针头引导下建立前外侧入路，清理肩峰下滑囊组织并射频汽化止血，充分暴露肩峰下表面和喙肩韧带。仔细探查肩峰前外缘形态，术中适度内外旋肩关节动态观察肩峰与肱骨大结节二者之间的对应关系，确定是否存在撞击。肩峰成形术通常采用骨组织打磨头适度去除肩峰前外侧骨质(见图2)，不切除或部分切除喙肩韧带，完毕后被动活动肩关节确认手术效果。对于合并肩袖损伤的患者，一般还需建立前侧入路和后外侧入路，进行镜下肩袖缝合，缝线摆渡、打结等手术操作。

1.3 术后处理 患肢轻度外展，屈肘90°位胸前悬吊制动，术后2周复查肩关节正位+出口位片(见图3)。术后早期患肩关节间断冷敷以消肿止痛，上肢远端腕部和肘部可以进行适度的主被动功能锻炼，肩关节分阶段逐步进行被动活动度及肌力康复锻炼。我们肩关节镜术后康复原则为：分阶段，循序渐进；遵医嘱，动作轻柔。具体康复计划应因人、因病而异，单纯肩峰成形与合并肩袖修补的术后康复存在明显差别，切勿机械照搬。

2 结 果

所有患者术后无明显并发症发生，其中2例患者随访过程中失联，其余患者平均随访时间12个月。21例患者术后1年UCLA平均评分32.4分，与术前对比显著提高，绝大多数患者对治疗效果满意。其中2例患者术后早期合并肩关节疼痛，肩关节活动部分受限，经积极理疗、康复锻炼结合肩峰下封闭等治疗，1例患者逐渐康复，另1例患者最终仍遗留肩部部分不适，具体原因不明晰。

图1 术前肩关节正位、出口位X线片示Ⅱ型肩峰，前外缘类鸟嘴样骨赘

图2 术中以射频和刨刀打磨肩峰前外缘骨赘，行肩峰成形术

图3 术后2周肩关节正位、出口位X线片示骨赘磨除，可见缝合肩袖的内固定物

3 讨 论

关节镜下肩峰成形术已在肩部撞击症、肩袖损伤等病变治疗中得到了广泛应用[4]。但是否所有行肩关节镜治疗的患者都应该例行肩峰成形术，一大样本两年随访资料显示肩袖修复合并或不合并肩峰成形术患者的临床效果无显著差异[5]。因此，学者们认为肩峰成形术作为肩关节镜手术操作中的一种基本术式，在治疗肩部疾病方面将其常规开展的临床价值值得商榷。

肩峰下撞击综合征是由于解剖或动力学原因，在肩关节上举或外展活动时，肩峰下间隙内结构与喙肩弓之间反复摩擦、撞击而产生的一种以慢性肩部疼痛为主症的临床症候群，主要与肩峰前外缘形态异常，肱骨大结节骨赘形成等因素有关，其典型临床症状是肩关节主动外展活动时存在疼痛弧，而被动活动时关节疼痛明显减轻[6]。反复的撞击可能导致滑囊、肌腱损伤、退变，甚至发生肌腱断裂。鉴于肩部撞击症病变部位主要在肩峰前1/3以及肩锁关节下部等区域，Neer[7]提出肩峰前下缘部分切除的前肩峰成形术，这样既消除了撞击因素，又保留了三角肌肩峰附着部，避免了全肩峰切除所造成的不良后果。随着对肩部撞击综合征病理以及病因的深入认识，关节镜肩峰成形+肩峰下减压术已逐渐成为治疗该病的标准技术[8]。和开放手术相比其具有显而易见的优点：a)创伤小，术后早期即可进行患肢功能锻炼，恢复快。b)可同时检查盂肱关节，对所发现病变可同期予以处理。c)明确诊断，直观而准确的评估肩峰下间隙宽度、滑囊炎症程度以及肩袖损伤的情况，便于进一步手术处理。d)对肩峰外缘三角肌附着点影响小，不会显著影响三角肌起源和功能，有利于术后康复[9]。结合临床实际，我们认为该手术的适应证应灵活掌握，尤其对于保守治疗持续3～6个月无效且存在撞击症状的患者，关节镜手术治疗效果理想。即使对于Ⅰ型和Ⅱ型肩峰没有明显直接撞击的患者，只要有明确的肩峰下滑囊炎症、黏连或其他动力性撞击因素，也可考虑选择镜下肩峰成形或减压术。本研究中有4例患者系Ⅰ型肩峰，但临床症状明确，镜下可见肥厚增生的滑囊组织、明显隆起的大结节等，我们采取了类似处理，术后随访临床效果良好。当然并非所有的肩部撞击综合征都需行肩峰成形术，对于某些患者单纯肩峰下滑囊清理、减压也可获得不错的临床疗效。所以术前患者病情评估，详细查体、阅片等对决定是否有必要进行肩峰成形术显得尤为重要。

事实上，正是因为肩峰成形术操作难度较小又相对安全，其一直被作为肩关节镜基本操作训练课程，受到广大肩肘外科医生推崇[10]。近些年随着肩峰成形术的常规开展，一部分人开始质疑肩峰成形手术是否有点过当[11]。国外学者Ponzio等[12]进行了一项客观系统研究，分析了肩峰成形术为何会从“最初的个别”到“常规地进行”，结果显示医生们常常通过自己的经验和标准来确定患者是否应行该手术，尤其是20%的外科医生更像是在开展肩峰成形手术演示，根本没考虑其具体临床价值。由于大家对肩峰成形术缺乏临床共识，明确客观的手术指证以及衡量成形的标准尚未被确定，导致该手术往往由主刀医师根据个人临床经验决定[13]。目前临床上主张常规行肩峰成形术的学者仍占大多数，甚至有人认为，其是镜下治疗全层肩袖损伤的必要术式[5]。但Abrams等[14]通过随机对照研究发现，是否进行肩峰成形并不影响肩袖修补术后两年的临床疗效。尤其是对于肩袖关节面侧部分撕裂的患者，肩峰成形术的价值将大打折扣[15-16]。学者Mardani等[17]研究发现在肩袖损伤外科治疗中不支持常规进行肩峰成形术，在某些情况下肩峰成形甚至有可能导致临床症状加重。近年美国矫形外科医师学会治疗指南指出，肩袖修补时不应常规进行肩峰成形术[18]。但毋庸置疑的是肩峰成形术确实有利于肩峰下间隙暴露，有利于改善肩袖缝合操作空间。本组患者肩峰下减压/成形术后效果良好。当然由于肩峰形态的个体差异，肩峰前外侧的截骨量应适可而止，切除过多或过少都可能影响术后临床效果。至于肩峰成形阈值的把控，我们体会最好由后方入路进镜观察，镜下肩峰下表面的撞击征象一目了然，前外侧入路进行肩峰打磨成形操作，切记只需将其隆起撞击部分修平整即可，切勿过多打磨，以免适得其反。若从前外侧入路进镜，由后方入路行肩峰成形操作，可能会因器械入路的角度问题影响肩峰成形的手术效果。术前诊断失误，术中肩峰成形的过与不及以及镜下操作不熟练容易导致该手术失败，这应引起肩关节外科医师的足够重视，其也可能是大家争议不应将其常规开展的主要原因。

总之，对于肩峰撞击综合征或合并肩袖损伤的患者，常规行肩峰成形术可以改善手术操作空间，提高手术治疗效果，大多数临床研究结果显示疗效满意。当然，由于缺乏标准化的手术指证共识，医生们对于每个患者是否有必要进行肩峰成形以及如何做才能恰到好处都有各自不同的理解，因此，镜下例行肩峰成形术的临床价值值得深入探讨。