C反应蛋白在婴儿泌尿系感染中的诊断价值

王利霞 马丽娟 张宏文

泌尿系感染是儿童期常见疾病，根据感染的部位可分为上尿路感染(肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)[1, 2]。婴儿期是泌尿系感染的高发年龄段，因婴儿泌尿系感染临床表现不典型，定位诊断困难，特别是婴儿留取尿标本困难，常易造成漏诊和误诊，导致抗感染疗程不够，增加复发的危险性，从而增加肾脏瘢痕形成和膀胱输尿管反流等的风险，严重者最终影响患儿肾功能。本文回顾分析北京大学第一医院儿科和宁夏回族自治区妇幼保健儿科近3年来诊治的泌尿系感染婴儿的末梢血常规和CRP特点，并以同期其他部位细菌感染(包括呼吸道感染、消化道感染和中枢神经系统感染)婴儿作为对照，以期发现能够用于婴儿泌尿系感染快速筛查或者预警的指标。

1 方法

1.1 纳入标准 同时符合以下条件：①2015年1月1日至2017年12月31日门诊以发热(≥24 h)为首发症状、初次就诊婴儿(年龄≤1岁)的连续病例；②门诊行血常规和CRP检查且CRP>8 mg·L-1者；③最终诊断明确为呼吸道感染、消化道感染、泌尿系感染和中枢神经系统细菌感染。

1.2 排除标准 ①川崎病；②诊断不明确者；③近2周内服用过抗生素者。

1.3 分组情况 根据CRP(mg·L-1)结果分组，A组(8～25)、B组(25～50)、C组(50～75)、D组(75～100)和E组(≥100)。

1.4 诊断标准

1.4.1 呼吸道感染 除发热外，有咳嗽、流涕等呼吸道症状，查体有咽充血、双肺呼吸音粗或可闻及啰音，辅助检查胸片提示支气管或肺部炎症，并除外其他部位感染可能[3]。

1.4.2 消化道感染 除发热外，有呕吐、腹泻等胃肠症症状，辅助检查大便常规检查白细胞>5/HP，并除外其他部位感染可能[3]。

1.4.3 泌尿系感染 除发热外，有不明原因哭闹、易激惹等症状，辅助检查清洁中段尿离心检查白细胞>10/HP，并除外其他部位感染可能[4]。

1.4.4 中枢神经系统感染 除发热外，有呕吐、哭闹、烦躁等症状，查体前囟张力高，辅助检查脑脊液检查符合细菌感染改变，并除外其他部位感染可能[4]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 12.0软件，计量资料以xˉ±SD表示，两组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以例数(%)表示，组间比较四格表采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 符合本文纳入标准的婴儿共901例，排除最终诊断不明确者117例、诊断川崎病者10例、近2周内服用过抗生素者61例，713例进入本文分析，男409例(57.4%)、女304例，年龄25 d至11月9 d，中位年龄6月18 d。A、B、C、D和E组分别为320、216、84、58和35例。呼吸道感染443例(62.1%)，消化道感染139例(19.5%)，泌尿系感染118例(16.5%)，中枢神经系统感染13例(1.8%)。

2.2 各组疾病诊断情况 表1显示，当CRP<50 mg·L-1时，呼吸道、消化道、泌尿系和中枢神经系统感染率分别为75.4%(404/536)、23.0%(123/536)、1.5%(8/536)和0.2%(1/536)；当CRP≥50 mg·L-1时，呼吸道、消化道、泌尿道和中枢神经系统感染率分别为22.0%(39/177)、9.0%(16/177)、62.1%(110/177)和6.8%(12/177)；当CRP≥75 mg·L-1和≥100 mg·L-1时，泌尿系感染率分别为87.1%(81/93)和91.4%(32/35)。在呼吸道、消化道、泌尿系和中枢神经系统细菌感染各组，CRP≥50 mg·L-1的比例分别为8.8%(39/443)、11.5%(16/139)、93.2%(110/118)和92.3%(12/13)。

表1 各组不同疾病诊断情况[n(%)]

注 1)与同一疾病其他组比较，P<0.05；2)与同一疾病其他组比较，P<0.05

2.3 不同疾病时外周血常规及CRP结果 表2显示，呼吸道、消化道、泌尿系和中枢神经系统感染时，外周血WBC及中性粒细胞比例差异无统计学意义(P>0.05)，但泌尿系和中枢神经系统感染时，CRP平均值明显高于呼吸道感染和消化道感染时。

表2 不同疾病时血常规及CRP比较

注 1)与其他组比较，P>0.05；2)与呼吸道感染组相比较，P>0.05；3)与呼吸道感染和消化道感染两组比较，P<0.05；4)与泌尿系统感染组比较，P>0.05

2.4 CRP诊断泌尿系感染的价值 表3显示，不同CRP水平用于诊断泌尿系感染时，以CRP≥50 mg·L-1时约登指数最大(0.819)。

表3 不同CRP水平诊断泌尿系感染的价值(n)

3 讨论

泌尿系感染是婴儿期常见疾病之一，抗感染疗程一般需10～14 d，相对于呼吸道和消化道细菌感染时间长，因此临床误诊会影响预后[1, 6]。婴儿由于尿液标本留取困难，往往不能在抗感染前及时送检尿常规，而抗生素治疗后尿常规结果可能阴性，导致误诊可能。相反，婴儿由于抵抗力弱，如果等待留取尿液标本时间过长，可能延误治疗导致感染加重。已知对于以发热为首发症状门诊就诊的婴儿，诊疗常规建议行尿常规检查以除外或明确泌尿系感染[3]。因此，儿科临床医师如何平衡抗感染时机和留取尿标本的时间是难点。如果能有一种快速、简易的方法，如血常规和CRP等指标，作为泌尿系感染的初筛指标，对于疑诊泌尿系感染患儿必需在开始抗生素治疗前留取尿液标本；对于不考虑泌尿系感染者，则可以直接开始治疗[7]。

本研究结果显示，随着CRP水平升高，泌尿系感染所占比例升高，呼吸道感染和消化道感染所占比例降低。CRP值越高，泌尿系和中枢神经系统感染的可能越大，因为中枢神系统感染比例相对较低(1.8%)，且临床表现相对较为特异，所以对于不明原因发热的婴儿，末梢血CRP明显升高者(≥50 mg·L-1)应首先注意除外泌尿感染的可能。

Xu等[8]研究显示，在儿童上泌尿系感染，CRP均值为(68.2±39.4) mg·L-1，可作为上泌尿系感染的鉴别诊断指标之一。在婴儿期泌尿系感染主要为上泌尿系感染，与本研究结果CRP (88±35) mg·L-1相似。王艳等[9]研究显示，以发热就诊的1 305例婴儿中，泌尿系感染组43.8%(57/130)患儿CRP≥50 mg·L-1，明显高于呼吸道感染组的6.6%(43/654)和消化道感染组的8.6%(14/163)，而与神经系统感染组的66.7%(14/21)相似。本研究中，呼吸道和消化道感染者CRP≥50 mg·L-1比例的分别为8.8%和11.5%，与王艳等研究相似；而本研究中泌尿系统和中枢神经系统感染者CRP≥50 mg·L-1比例的分别93.2%和92.3%，趋势与王艳等研究相同但比例偏高，可能与病例数不同、选择偏差及CRP检测时间点不同等有关。

关于泌尿系感染的筛查指标，目前关注较多的有血CRP、PCT、白细胞酯酶、白细胞介素类、肾上腺髓质前体中段肽(MR-proADM)、尿黄嘌呤氧化酶(XO)和髓过氧化酶水平等[10-12]，其中以血CRP和PCT最为常用，且较为明确[13,14]，特别是CRP检测最为简单、易行，而且Kido等[15]研究表明CRP≥80 mg·L-1结合超声预测膀胱输尿管反流的敏感性和特异性分别可达47.8%和87.8%，提示末梢血CRP明显升高可用于婴儿泌尿系感染的筛查。

综上所述，本文结果显示，随着CRP的升高，泌尿系感染所占比例越来越高，而呼吸道感染和消化道感染所占比例越来越低。当CRP分别≥50 mg·L-1、～75 mg·L-1和～100 mg·L-1时，泌尿系感染率分别为62.1%、87.1%和91.4%，提示临床以发热为首发症状的婴儿，当CRP≥50 mg·L-1敏感度和特异度均超过88%，在应用抗生素之前，必须完善尿常规检查，以除外或明确泌尿系感染的可能，从而给予正规、足疗程治疗，以减少肾脏瘢痕形成和膀胱输尿管反流等相关并发症的风险可能。