活血化瘀法治疗先兆流产文献的Meta分析

舒宏广，付志红，吴飞华

(1.江西中医药大学，南昌 330001； 2. 江西中医药大学附属医院，南昌 330001)

先兆流产是指妊娠早期(孕周小于28周)出现以少量阴道流血，伴或不伴有小腹疼痛及腰酸为主的一类疾病[15]，属于中医学妊娠、胎漏、胎动不安等范畴。随着现代生活水平的提高及生活方式的改变，其发病率维持在一个较高的水平。先兆流产若不及时就医极易发展为难免流产，轻者妊娠终止，严重者合并宫腔感染甚至大出血，危及产妇的生命。现代医学多采用激素替代疗法及对症处理，其疗效不稳定，中医药治疗本病有效，但其中医治法各异。活血化瘀法用于治疗先兆流产一直存在争议，许多临床医生惧用活血药物。本文采用Meta分析法对活血化瘀法治疗先兆流产的临床疗效及安全性进行评价。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

公开发表利用活血化瘀法治疗先兆流产的临床研究文献；研究对象有明确的诊断标准和疗效评定标准；试验组采用活血化瘀方法或联合其他治疗方法，对照组未采用活血化瘀法；2组基线资料比较差异无统计学意义。

1.2 排除标准

重复发表或临床病案报道或文献综述或个人经验总结；未设对照组；动物实验；研究目的与活血化瘀无关。

1.3 文献检索策略

以“先兆流产”AND“活血”OR“化瘀”为检索词，分别检索中国知网(CNKI)、重庆维普全文数据库(VIP)、万方数据库，以“Threatened abortion”AND“Invigorate the circulation of blood”检索PUBMED数据库，检索日期自建库起至2016年10月30日。

1.4 评价方法

1.4.1 研究质量评价 根据所纳入的文献，对文献是否应用随机方法、分配隐藏、盲法、随访或退出等指标，依据Jadad评分量表进行评分。

1.5 统计学方法

采用Cochrane 国际协作组织提供的Revman 5.3统计软件进行统计分析，统计指标采用总有效率，以计算合并后的比值比OR作为记数资料。取α=0.1并进行统计学异质性检验，当P> 0.1时，表面研究间存在同质性，采用固定效应模式，反之采用随机效应模式。效应尺度指标采用OR判定，并计算其95%的置信区间，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献一般情况

表1显示，本次所检索的文献去除重复后总108篇，全部为中文文献，按照纳入和排除标准，最后共有14篇文献纳入研究，全部为中文文献，故可能存在语种发表偏倚。其中符合研究要求的先兆流产患者共1365例，治疗组(试验组)的治疗方法为单纯中药治疗或中药联合激素治疗。

表1 活血化瘀法治疗先兆流产纳入文献汇总

2.2 文献评价

2.2.1 纳入文献特征 符合研究的14篇文献中，含有纳入标准的有4篇文献[1,6,8-9]，5篇文献[1,6,8-9,12]有排除标准。1篇文献[10]未提及诊断标准，采用第七版《妇产科学》作为诊断标准的有7篇[1,2,4,6-7,11-12]，3篇文献[2-3,7]采用《中药新药临床研究指导原则》，采用《中医妇科学》有2篇[6-7]，采用《临床常见疾病诊疗标准》2篇[10-11]，1篇文献[4]采用《妇产科超声图谱》，1篇[11]采用《临床超声影像学》，1篇[13]采用《中医妇科诊断疗效标准》和《血瘀证诊断标准》。14篇文献均采用总有效率作为临床疗效判定，将治疗前后的中医证候积分变化与性激素水平变化纳入临床疗效判定的文献有2篇[7-8]，3篇文献[5-6,11]将临床症状改善情况作为疗效判定。

2.2.2 治疗方法 表2显示，14篇纳入文献治疗组均运用中药活血化瘀，其中在对照组的基础上加用活血中药的有8篇[1,3-6,9,11-12]，单纯中药组与西药激素治疗对照的有4篇[2,7,10,13]，2篇文献[8,14]治疗组与对照组均为中药。在活血药物的选择上，共有当归、川芎、丹参、赤芍、蒲黄、五灵脂、三七7味中药纳入研究，少则选用单味活血药，多则选用4味活血药，其中以选入当归作为研究的文献最多有9篇[2-6,8-10,12]，丹参次之有7篇[1,5-8,13-14]，运用三七的有4篇[1,2,11,14]，有4篇文献[7,10,13-14]运用蒲黄、五灵脂且皆为联合运用，运用川芎的最少，只有3篇文献[3,6,10]。

2.2.3 Meta分析森林图 图1显示，异质性检验(P=0.64>0.1，χ2=10.64)，表明具有同质性，应采用固定效应模式。合并效应量(OR=3.26>1)，95%CI区间(2.40，4.43)，表明活血化瘀法治疗先兆流产有效。合并效应量检验结果为(Z=7.57，P<0.00001)，差异有统计学意义，综合表明试验组的总有效率高于对照组。

2.2.4 Meta分析漏斗图 该图以比值比OR作为X轴，以标准差SE作为Y轴绘制漏斗图。图示表明,活血化瘀法治疗先兆流产的总有效率呈不对称的倒漏斗型分布，说明存在发表偏倚。

3 讨论

本研究以对照试验为研究对象，分析所有符合标准的采用活血化瘀法治疗先兆流产的公开发表的期刊文献。现有数据表明，单独使用活血化瘀法治疗先兆流产有效，在西医常规保胎方案中加用活血化瘀法可以提高其临床疗效。但在活血药物的选择上具有局限性，文献中只提到7味活血药物，其他活血药物是否有效尚不可知。《内经》中早有“有故无殒，故无殒也”的说法，汉代医圣张仲景在此基础上，首次运用桂枝茯苓丸治疗因癥而致的妊娠出血，开创了活血法治疗先兆流产的先河。但从现有期刊文献研究来看，活血力量迅猛的药物如活血而破血的药物未提及，其对于孕期是否有益尚不明确。因此在选用该法治疗先兆流产时，尽可能选用力量温和或偏于活血养血、活血止血的一类药物。导师在临床治疗先兆流产时，在辨证的基础上加用丹参、三七一类活血药物，但一定要注意中病即止，不可盲目运用以致伤胎。本研究由于纳入研究的试验对照偏少，且缺乏分组隐藏和盲法，随访至分娩也只有少部分，且诊断标准、疗效判定标准不统一，大部分缺乏排除标准，没有高质量的实验研究，导致不能得出肯定的结论。综上所述，在以后的临床研究中，应多开展大数据、多样本、高质量的实验研究，而且还应对比某些常用活血药物治疗先兆流产的疗效差异性，以便得到更为详实的数据以指导临床。

表2 活血化瘀法治疗先兆流产治疗汇总

图1 试验组与对照组总有效率比较的Meta分析森林图

图2 活血化瘀法治疗先兆流产的Meta分析漏斗图