呼气末正压递增法在心脏瓣膜术后肺不张患者中应用的效果观察

刘彦飞 薛杨 陈韵芳

（1.天津市第三中心医院，天津 300170；2.四川大学华西医院 ）

心脏外科手术患者耗时长，需要体外循环辅助，因此术后易出现氧合障碍。长时间的机械通气增加了呼吸机相关并发症发生几率[1]。肺复张可有效改善心脏外科术后低氧血症患者的氧合状况，缩短机械通气时间，进而降低呼吸机相关性肺炎[2]。由于开胸手术本身的创伤，导致肺部炎性或血性分泌物增多很容易导致肺不张，可以通过扩张肺泡从而减少肺内分流和静脉混合以提高氧合指数[3]。因此肺复张策略可以通过短时间增加肺泡开放的滴定呼气末正压（PEEP）水平使萎陷肺泡完全复张。笔者采用逐步增加PEEP最大程度地减少肺泡的异质性，避免突然增大压力造成呼吸机相关性肺损伤，改善患者肺部通气，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取华西医院胸心外科ICU2017年9月至12月体外循环下心脏外科术后机械通气并发低氧血症患者，排除合并严重肺动脉高血压、严重心衰、急性呼吸窘迫综合征、非机械通气原因所致的低氧血症（如气胸、胸腔积液、急性左心衰肺水肿等），肺复张的禁忌证，如气胸或皮下气肿等。所有患者病情稳定，维持平稳呼吸，但因低氧血症无法脱离机械通气状态。共纳入28例患者，其中2例患者在肺复张过程中出现严重的低血压和心率减慢，心率下降到50次/分，立刻中止了肺复张。最终纳入26例患者，其中男 12例，女 14例，年龄 46～78岁，平均（59.04±7.92）岁，体质量 44～68 kg，平均（58.74±8.02）kg，其中心脏瓣膜置换术 19例，冠状动脉搭桥术5例，动脉瘤切除术后2例。

1.2 临床监测 采取德国 Philips多功能监护仪MP20，监测心率（HR）、中心静脉压（CVP）、持续有创动脉压（ABP）、脉搏氧饱和度 （SpO2）。机械通气采用PB-840呼吸机。维持循环状态稳定，维持 ABP、尿量于正常范围。

1.3 方法 肺复张术中根据患者原有的气血水平逐步缓慢提高PEEP水平，在基础PEEP的基础上每隔30 s增加5 cmH2O最高到30 cmH2O，然后再每隔30 s递减5 cmH2O直到恢复原来的PEEP。同时监测患者的血压、心率等，如有异常立即终止肺复张。

1.4 观察指标 观察比较肺复张前后患者的氧合指数（PaO2/FiO2）、肺顺应性、气道阻力、潮气量；同时比较肺复张前、PEEP=30 cm H2O、肺复张后 2 h患者的脉搏氧饱和度 （SpO2）、心率（HR）、平均收缩压（SAP）、中心静脉压（CVP）。

1.5 统计学方法 采取统计软件SPSS 17.0处理数据，计量资料采用“±s”表示，不同时间段均值比较采取F检验，不同时间段两两比较采用方差分析多个样本均数的两两比较，氧合指数和呼吸力学指标复张前后比较采取配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺复张对患者生命体征和循环的影响。表1结果显示，肺复张前、PEEP=30 cmH2O、肺复张2 h后患者 SpO2、HR、SAP、CVP 比较差异有统计学意义，进一步两两比较显示：PEEP=30 cmH2O时与复张前和复张2 h后比较患者的 SpO2上升（P＜0.05），CVP升高（P＜0.01），HR和SAP降低，但是复张2 h后与复张前比较仅SpO2水平差异有统计学意义，HR、SAP、CVP比较无统计学意义。

2.2 在复张前后比较中PaO2/FiO2、肺顺应性、潮气量差异有统计学意义，复张后都明显改善 （P＜0.05），气道阻力比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 PEEP递增法肺复张对患者生命体征的影响。在呼吸过程中施加高呼吸道压力进行短暂肺膨胀，起到减少分流、改善氧合、减少炎性介质产生和呼吸机相关性肺损伤的作用[4]。目前来看应用PEEP递增法是比较好的肺复张方法[5]。表1结果显示PEEP增加到30 cmH2O时患者生命体征和循环指标优于肺复张前后（P＜0.01）。 从表1可见 2 h 后 SPO2（96.08±6.59）比PEEP=30 cmH2O（98.02±7.73 ）有所下降（P＜0.05），但是均高于肺复张前（90.13±8.48）（P＜0.01）。血氧下降可能是由于患者术后疼痛不敢用力咳嗽或术后气道可能有分泌物没有及时清除有关。PEEP=30 cmH2O时患者的HR低于复张前和复张后2 h（P＜0.05），但是复张前和复张后2 h比较差异无统计学意义。因此进行肺复张时要对患者进行全面的护理评估：包括心功能的分级。如果患者的心脏功能差需要纠正才能给予肺复张。

3.2 PEEP递增法肺复张对患者循环指标的影响。研究结果显示PEEP=30 cmH2O时患者的SAP低于复张前和复张后2 h，CVP高于复张前和复张后2 h，差异有统计学意义（P＜0.05）。CVP随着PEEP的增加逐渐增加这是由于胸内压增加的缘故，当复张结束后CVP很快下降，复张前和复张2小时比较差异无统计学意义（P＞0.05）。胸内压增高将影响回心血量导致血压降低，其中失败2例患者出现心率慢血压低的原因是心脏基础功能较差，血压还需要小剂量的血管活性药来维持稳定。评估不全面导致了低血压的发生。必要时为完成肺复张可以在实施过程中调整升压药的剂量，来保证有效循环。在肺复张过程中随着PEEP的增加，部分塌陷的肺泡复张，在肺复张前一定要清除患者气道分泌物，避免气道分泌物阻塞小气道导致肺复张效果差，另一方面也避免了通气好的肺组织过度扩张，避免肺不同步运动的剪切伤。

3.3 PEEP递增法肺复张对患者氧合指数和呼吸力学指标及参数的影响。表2显示肺复张2 h后患者的氧合指数较复张前有了明显的改善（P<0.01），且复张2 h后患者肺的顺应性和潮气量较复张前也有了明显的改善（P<0.01），气道阻力上差异无统计学意义，因为气道阻力受基础肺部疾病影响因素多一些，本组都是择期手术后的患者，术前没有肺部的感染，另一方面也与气道本身分泌物清除及时有关。肺复张开放了部分萎陷的肺泡，使肺的顺应性、潮气量和氧合指数有了很大改善。

3.4 肺复张过程中的观察和护理。由于患者术后疼痛不敢用力咳嗽和术后气道有分泌物没有及时清除导致肺不张。因此应加强气道的管理和气道湿化，必要时给予电子气管镜吸痰。另一方面鼓励患者自我有效咳痰，半坐卧位、深吸气、按压伤口辅助排痰等。心率和血压是复张过程中观察的重点，变异率不超过20%的就是安全的。另一方面观察患者有无不适，头晕、心悸等。

表1 生命体征和循环指标对比（±s）

表1 生命体征和循环指标对比（±s）

注：*代表肺复张前和PEEP=30 cmH2O比较差异有统计学意义（P<0.01）；&代表肺复张前和复张2 h后比较差异有统计学意义（P<0.01）；#代表PEEP=30 cmH2O和复张2 h后比较差异有统计学意义（P<0.05）。

项目 例数 S p O 2(%) H R(次/分) S A P(m m H g) C V P(m m H g)肺复张前 2 6 9 0.1±8.4 8*& 9 6.0±1 4.2 5* 1 2 0.7 8±7.2 5* 1 0.5±1.2 0*P E E P=3 0 c m H 2 O 2 6 9 8.0±7.7 3*# 7 5.3±1 2.9 3*# 1 0 2.3 2±6.1 1*# 1 4.4 7±1.3 4*#复张 2 h 后 2 6 9 6.0±6.5 9&# 9 4.6±1 1.5 6# 1 1 8.6 9±6.8 7# 1 0.5 2±1.2 4#F 4 9.8 6 4 2 8.7 6 3 1 6.3 2 4 5 7.8 6 1 P＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

表2 氧合指数和呼吸力学指标复张前后比较（±s）

表2 氧合指数和呼吸力学指标复张前后比较（±s）

项目 例数 氧合指数(mmHg) 静态肺顺应性(ml/cmH2O) 气道阻力(cmH2O/L/s) 潮气量(mL)肺复张前 26 252±28.2 40.3±5.2 14.2±1.5 440±15.1复张 2 h 后 26 289±34.0 44.5±4.4 13.9±0.9 480±14.5 t-3.596 -2.443 0.826 -7.230 P 0.002 0.006 0.417 ＜0.001

4 小结

肺复张的恰当应用能够改善患者的氧合和呼吸力学的指标，促进萎陷肺泡的重新开放，但是在操作过程中会对生命体征和循环指标产生较大的影响。因此，护理人员熟练掌握肺复张的方法和在实施过程中需要观察的指标就能够更好的参与患者的肺康复锻炼管理中，主动参与医疗过程，从而更好的提高临床工作效率和患者肺的安全快速康复，减少患者的机械通气时间。