有限切开钛缆捆扎辅助 PFNA 与单纯微创辅助 PFNA 治疗老年骨质疏松性 31-A3 型股骨粗隆间骨折的疗效对比

姜昊 曹烈虎 潘思华 陈晓 周启荣 王尧 陈辉文 王亚军 苏佳灿

作者单位：200433 上海，海军军医大学附属长海医院创伤骨科

随着人口老龄化加剧，骨质疏松症患者逐年增多，骨质疏松症最严重的并发症当属骨质疏松性骨折，多发生于老年患者，其中最严重的为髋部骨折[1]。髋部股骨粗隆间骨折素有“人生中最后一次骨折”之称，是老年人群中最为棘手的骨折类型之一。骨质疏松症人群骨密度、骨质量、骨强度情况较差，当其发生骨折时，多为粉碎性 ( AO 分型 31-A3 型 )[2]。老年骨质疏松性 31-A3 型股骨粗隆间骨折多为难复性骨折，虽然髓内钉在股骨粗隆间骨折的治疗中早已得到证实，但是单纯的股骨近端髓内钉 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA ) 治疗过程中常有骨折难复位、复位难维持、髓内钉置入困难等情况的发生，在置入髓内钉前采用其它装置辅助骨折复位并牢固维持，可以取得良好的临床效果[3]。笔者回顾性分析自 2014 年 1 月至 2017 年 1 月采用钛缆捆扎辅助与单纯骨拨或斯氏针等工具辅助 PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折 46 例，报道如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) AO 分型为 31-A3 型者；( 2 )采用 PFNA 治疗者；( 3 ) 心肺功能良好，无精神神经疾病者。

2. 排除标准：( 1 ) 粗隆间骨折保守治疗者；( 2 )粗隆间骨折的 AO 分型不符合 31-A3 型患者；( 3 )疑似及确诊为病理性骨折者；( 4 ) 生活无法自理、长期卧床者；( 5 ) 术后随访时间＜6 个月者；( 6 ) 开放性骨折者；( 7 ) 髋关节炎患者；( 8 ) 合并股骨干等同侧肢体其它部位骨折者。

二、一般资料

本组共 46 例，按照治疗方法分为钛捆扎辅助PFNA ( A 组，23 例 ) 与骨拨或复位钳等辅助 PFNA治疗 ( B 组，23 例 )，两组均为摔伤致髋部疼痛活动受限平车推入来院就诊，患侧髋部正侧位 X 线片提示股骨粗隆间骨折，AO 分型 31-A3 型 ( 图 1 )，术后平均随访时间均为 25.4 个月。A 组平均年龄 78 岁，B 组平均年龄 79 岁，两组一般资料比较见表 1。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups

三、术前评估

患者术前常规行患侧髋部正侧位 X 线片、三维重建了解骨折移位情况，完善术前相关检测，并请内科、麻醉科会诊，排除手术禁忌证，围手术期予以抗骨质疏松治疗[4]。麻醉方式选择腰麻。利用骨科手术牵引床辅助牵引复位，两组髓内固定系统均采用 PFNA[5]。患者均在入院后 48 h 内接受手术[6]，所有病例皆由同一主诊组诊治 ( 主刀医生、助手皆相同 )。

四、手术方法

麻醉成功后患者平卧牵引床，患肢安置于牵引架牢固固定，健腿摆截石位，患肢向内收，上半身向健侧伸展，肘、会阴、下肢等与牵引床接触部位予以硅胶垫保护，C 型臂机器置于两腿中间，以便观察前后位与侧位的复位与内固定情况，观察前后位时，C 型臂机倒置，观察侧位时，水平倾斜 10°～30° 以便术中得到股骨粗隆标准侧位，C 型臂机轴线与肢体夹角呈 40° 左右。体表标记大粗隆顶点，股骨干长轴。先行患肢闭合牵引复位，5 次之内复位失败则选择切开复位。

A 组：利用克氏针、C 型臂机透视下体表定位骨折劈裂端，定位明确后，于外侧逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，钝性分离软组织，触及骨折断端，骨拨或复位钳辅助复位后钛缆捆扎 ( 使用钛缆数量根据骨折及复位情况而定一般控制在 2 根以内 )，术中透视确保小粗隆、大粗隆顶点、外侧壁等骨块复位效果良好，后取股骨大粗隆顶点为进针点，置入导针，开口处扩口，置入主钉，位置满意后 ( 导针通道位于股骨颈轴线中下 1 / 3 处 )，调整导向器位置于标准侧位下打入头钉导针，确保导针位于股骨颈中间，测深后置入防旋刀片，尽量保持顶尖距＜25 mm，导向器锁定远端锁钉，术后留置伤口引流管 ( 图 2 )。

B 组：手术步骤基本同 A 组，不同点：辅助复位切口位置稍不同，一般根据骨折移位情况选择股骨粗隆外侧顶点稍偏前或偏后，利用骨拨或复位钳辅助复位，术中透视见位置满意后，由一名助手把持骨拨或复位钳维持复位，置入主钉，打入头钉导针，术中需反复透视确保复位没有丢失，直到远端锁定钉置入后助手方可移除辅助复位工具 ( 图 3 )。

五、术后处理及随访

术前 30 min 静滴抗生素，术后急查血常规、肝肾功电解质，24 h 内预防性使用抗生素、24 h 内心电监测，伤口引流至引流量少于 30 ml，术后 12 h开始使用伊诺低分子肝素钠皮下注射预防下肢深静脉血栓形成。后于术后 1 天、3 天复查血常规、肝肾功。术后 1 天鼓励患者开始卧床行下肢足踝及膝关节主动活动；术后 2 天指导患者主动进行股四头肌等长收缩训练；术后 3 天开始被动地行髋关节康复训练，从 30° 开始循序渐近；术后 2 周开始膝关节主动锻炼，膝关节屈曲达到 90°，复查骨盆平片有骨痂生长后可扶助行器逐步负重下地活动；术后3 个月复查 X 线片后决定是否完全负重，原则上鼓励患者早期活动[6-8]。术后 5～7 天出院，术后 1 年内每月随访，1 年后每 3 个月随访一次，2 年后半年随访一次，每次随访均行骨盆正位及患侧髋关节正侧位 X 线片检查，评估骨折愈合情况、内植物移位情况、是否存在内翻畸形，术后半年开始行起立行走测验 ( time up andgtest，TUG )[9]、髋关节功能评分( harris hip score，HHS )[10]。

图2 患者，男，68 岁，钛缆捆扎辅助 PFNA 治疗，摔伤致右髋部疼痛活动受限 a：右髋部 X 线片提示右粗隆间骨折，AO 分型 31-A3型，骨质疏松；b：钛缆捆扎维持骨折复位后置入 PFNA；c：切开后捆扎钛缆维持复位；d：术后右髋部 X 线片，骨折复位满意，内固定良好Fig.2 Male, 68 years old, PFNA assisted by cable, right hip pain and limited ROM by fall injury a: Right hip X-ray showed right intertrochanteric fracture, AO type 31-A3, osteoporosis; b: PFNA assisted by cable; c: Maintaining the reduction by the cable; d: Radiographs of the right hip after the operation showed satisfactory reduction and good internal fixation

六、统计学处理

数据采用 SPSS 11.0 统计学软件分析，计量资料采用 x-±s 并采用 t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组 46 例中，共有 43 例获 12～32 个月，平均 25.4 个月随访 ( A 组实际随访 22 例，B 组实际随访 21 例 )。A 组愈合时间、末次随访髋关节功能评分分别为 ( 7.5±4.0 ) 个月、( 82.6±6.2 ) 分，B 组为 ( 7.6±4.1 ) 个月、( 81.1±6.6 ) 分，两组相比差异无统计学意义 (P＝0.936，0.445 )( 表 2 )。A 组手术时间、术中失血量、术后 6 个月TUG 评分分别为：( 56.2±12.1 ) min、( 260±100 )ml、( 18.7±3.3 ) s，B 组分别为 ( 77.2±16.4 ) min、( 400±120 ) ml、( 21±4.0 ) s，两组相比差异均有统计学意义 (P＝0.0001，0.0007，0.0460 ) ( 表 3 )，使用钛缆捆扎辅助治疗效果较好，A 组手术并发症发生率：18.2%，B 组：39.1%，差异有统计学意义(P＜0.05 )，A 组并发症少于 B 组 ( 表 4 )。

表2 两组骨折愈合时间与 HHS 评分比较 (±s)Tab.2 Comparison of union time and HHS score between the 2 groups (±s)

表2 两组骨折愈合时间与 HHS 评分比较 (±s)Tab.2 Comparison of union time and HHS score between the 2 groups (±s)

A 组 22 7.5±4.0 82.6±6.2 B 组 21 7.6±4.1 81.1±6.6 t 值 - 0.081 0.768 P 值 - 0.936 0.445

表3 A 组与 B 组观察指标对比 (±s)Tab.3 Comparison of observation indexes between the 2 groups (±s)

表3 A 组与 B 组观察指标对比 (±s)Tab.3 Comparison of observation indexes between the 2 groups (±s)

A 组 22 56.2±12.1 260±100 18.7±3.3 B 组 21 77.2±16.4 400±120 21.0±4.0 t 值 - 4.7940 4.1640 2.0610 P 值 - 0.0001 0.0007 0.0460

表4 A 组与 B 组并发症对比Tab.4 Comparison of complications between the 2 groups

讨 论

骨质疏松性髋部骨折的老年患者具有比较突出的特点：( 1 ) 围手术期并发症发生率高；( 2 ) 因骨量下降，骨质较脆，骨折分型多为 31-A3 型 ( AO 分型 )，骨折块复位及维持难度大，内固定把持力较差，易发生移位；( 3 ) 骨形成较迟缓[11]，易发生延迟愈合甚至不愈合，且发生再骨折风险大；( 4 ) 长期卧床将使病情恶化；( 5 ) 致残率、致死率较高[6]。根据最新的抗骨质疏松专家共识[6]，此类患者的治疗需要遵循复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松的原则，且手术治疗可明显降低患者病死率。对于骨质疏松的处理，长期以来困扰着临床医生，健康的骨质对于内固定效果的稳定至关重要，当前已有研究利用纳米材料精准靶向治疗骨质疏松且已取得比较满意的效果[12-13]。

股骨近段髓内钉已广泛应用对于粗隆间骨折的治疗，尤其 PFNA，因其手术时间短，固定牢靠，对骨折周围软组织损伤小等特点临床价值已得到证实，但其顺利操作以及稳定固定的前提是良好的股骨大粗隆、外侧壁以及粗隆下结构的复位以及维持[14]。鉴于此类型骨折 ( 31-A3 型骨折 ) 患者的临床特点，单纯牵引床下闭合复位无法做到复位满意，需要在牵引床辅助下有限切开直视下复位并辅助维持复位。操作前骨折复位的维持亦至关重要，因为在髓内钉置入的过程中，不论是在插入主钉，还是打入头颈螺钉的过程中都会出现复位丢失的情况，且一旦首次操作过程中复位丢失需再次复位插钉时，由于原进钉隧道的存在以及操作过程中局部骨折的破坏，再次操作成功的困难会大大加剧，使得手术操作变的更为繁琐，失去了手术治疗本身的意义[15]。目前临床上较为普及的辅助复位及维持复位的方法为有限切开，骨拨、复位钳等工具辅助复位并维持复位以及钛揽捆扎维持复位[16]。钛揽捆扎需要对伤口暴露的范围相对较大 ( 图 2c )，且需额外留置内固定物于患者体内，有术者担心创伤大带来的相关副作用会影响钛揽捆扎的手术效果及给患者带来额外伤害。但笔者研究发现，单纯用骨拨或复位钳等工具维持骨折断端复位，效果不理想，往往会因延长手术时间而增加手术感染风险及失血量[17-18]( 表 2 )。此外，若存在骨折线延伸至股骨粗隆下等不稳定因素时，即便成功置入髓内钉，也可能会在搬动过程以及术后患者因切口疼痛等肢体躁动导致术后骨折块以及内固定的移位，最终导致骨折愈合不良，甚至需要进行翻修手术[19-20]。

在手术操作中笔者发现，钛揽捆扎较为方便，且可以灵活运用，根据骨折粉碎的类型及程度来选择捆扎的部位及数量，直到固定作用确切牢靠。其辅助作用总结如下：( 1 ) 能够将更多的移位骨块复位固定，不论是外侧壁的重建还是粗隆下端移位的骨折块均可固定；( 2 ) 辅助复位后钛揽捆扎复位维持效果确切，比起助手持续把持骨拨或复位钳维持复位，钛揽捆扎机械把持力更牢固且持续、稳定，避免了髓内钉置入整个过程中为确保复位没有丢失而反复透视的麻烦，对术者来说也大有裨益：可以减少术者术中接收的辐射；( 3 ) 由于钛揽的置入，相当于内固定的基础之上又附加了外固定，“内外把持”，确保骨折断端复位的维持，尤其是减少术后骨折移位，以及骨折移位导致的内固定移位。在老年骨质疏松性复杂型粗隆间骨折患者中使用钛缆捆扎加强固定有助于置入髓内钉前的骨折复位及维持，辅助髓内钉的成功置入以及确保术后内固定坚强固定作用，便于手术操作、缩短手术时间、减少术中出血量、降低术后并发症发生率[21]。虽然，在置入钛揽的过程中，会额外增加手术创伤，且对骨折断端周围的软组织剥离较多，但本研究术后随访未发现神经血管损伤、软组织感染，同样也未发现骨折愈合不良的情况。综上所述，对于老年骨质疏松性 31-A3 型股骨粗隆间骨折的患者在没有明确手术禁忌证的情况下，且术前复位困难，建议采取有限切开钛揽捆扎辅助髓内钉治疗。