薛己《内科摘要》学术思想探析

蔡泳源 ，李奕祺 ，2

（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学中医脾胃学科，福建 福州 350122）

薛己，字新甫，明代著名医家，私淑李杲，是其脾胃论思想重要继承人，并在此基础上结合培补肾命，对“培补脾肾、滋其化源”之法有更深的阐述，是明清温补学派的重要开创者，著有《内科摘要》《保婴撮要》等经典医书。《内科摘要》是中国医学史上最早以内科为名的医学著作，其中列举了元气亏损内伤外感、脾肾亏损停食泄泻、命门火衰不能生土等多种内科亏损病证的证治。其虽皆为虚损之证，但治法各异，并非皆用温补。本文通过探究《内科摘要》中的用药特色，辨析薛己独特的学术思想。

1 治病求本，慎泻慎补

《明医杂著》云：“治病必求于本，本于四时五脏之根也。”［1］治病求本，重视内治，是薛己一贯的学术思想，临床治疗中，特别注重五脏，实则泻之，虚则补之，治病求本，慎泻慎补。

1.1 因虚致实，当补不当泻 《内科摘要》中记载各类虚损病证，病程相对长，多因患者自治失治、他医误治者为多，或只泻不补，或先泻后补，或妄用补药。如胸满脘痞似气滞者，用大黄、黄芩、黄连、枳实、厚朴、槟榔等清热下气药；腹胀纳呆似食积者，用枳术丸、二陈汤等行气消导药；遗精、小便淋漓似下焦火证者，用四物汤加黄柏、知母等清热泻火药。

以上所载病证，本为虚证，阴阳失调使气血津液运化失司而阻滞，如因脾胃虚寒气陷而腹胀停食，治法理应以补气升清散寒为主，却虚实不分，用枳术丸、二陈汤行气消积、健脾化痰。然枳术丸专为食伤脾胃而设，二陈汤以行气化痰为用，皆无补益脾胃之功，反泻去脾胃之气，加重病情。因此，在治疗因虚致实证中，泻法不再局限于泻下导滞、泄热、逐水、祛瘀等法，凡是能耗损气血，加重本虚之象如祛风、发表、行气、活血、清热、化痰、利湿等治法，皆属于泻法。

卷上《饮食劳倦亏损元气等症》记载：“大尹徐克明因饮食失宜，日晡发热，口干体倦，小便赤涩，两腿酸痛，余用补中益气汤治之。彼知医，自用四物、黄柏、知母等剂，反头眩目赤、耳鸣唇燥……；又用四物、芩、连、枳实之类，胸膈痞满，饮食少思，汗出入水；再用二陈、芩、连、黄柏、知母、麦冬、五味，言语谵妄，两手举拂，屡治反甚。”［2］此患者初为饮食失宜，气虚发热，当补气升清而散虚火，然患者妄用养血清火之剂，欲清而反热，欲宽而反塞，致脾气血两虚，伤及肝肾，因此薛己用归脾汤、八珍汤治之，以培补气血。其云：“大凡足三阴虚，多因饮食劳役，以致肾不能生肝，肝不能生火而害脾土不能滋化，但补脾土。 ”［2］

因此，治疗因虚致实的虚实夹杂证，薛己认为当补而不当泻。其云：“大凡杂症属内因，乃形气病气俱不足，当补不当泻，伤寒虽属外因，亦宜分表里虚实，治当审之。 ”［2］

1.2 辨明虚实，当泻不当补 薛己秉持温补思想和用药方法，在临床治疗中常用补法，然其曰：“有是病而用是药”，倘若确为实证，当泻则泻，以泻为补。

如卷下《脾胃亏损暑湿所伤等症》记载：“大司徒李浦汀南吏部少宰，时患黄疸，当用淡渗之剂，公尚无嗣，犹豫不决。余曰：有是病而用是药，以茵陈五苓散加芩、连、山栀二剂而愈。”［2］此患者以中焦湿热为病，未有脾胃之虚象，因此万不可用参、芪等补药，应淡渗利湿而清热，薛己用茵陈五苓散加减治疗，正得其意。

薛己亦灵活运用古方治疗其他实证，如肝火内扰、肝郁乘脾、大肠湿热、中焦蓄血等证。肝火内扰、肝郁乘脾者，薛己最常用小柴胡汤，或兼栀子、黄连清热泻火，或兼茯苓、陈皮等补益脾土，或兼当归、川芎、地黄等养阴生血；大肠湿热则用芍药汤加大黄；中焦蓄血则用桃仁承气汤、下瘀血汤等攻下逐瘀。

但泻法易伤正，若以实证为主，兼生虚象，薛己认为应泻中并补、兼顾脾肾，如卷下《脾肺肾亏损小便自遗淋涩等症》中：“商主客，素膏梁，小便赤数，口干作渴，吐痰稠黏，又寸关数而有力，此脾肺积热遗于膀胱，用黄芩清肺饮调理脾肺，用滋肾、六味二丸，滋补肾水而愈。 ”［2］

总之，薛己强调辨证施治，当泻则泻。但治病求本，对于因实致虚、虚实夹杂者，应斟酌病情，补泻并用，顾护脾肾之本。

突然静秋顿住动作。甚至，楚墨闻不到她的呼吸。她仍然垂着眼，只是楚墨从她的眸子里，看到一朵稍纵即逝的浪花。少顷，静秋抬起头，四目相对，静秋的嘴角，轻轻抽动一下。

2 调脾胃，补气升阳解郁

薛己重视调护脾胃，认为脾胃之气宜升而不宜降，宜和而不宜郁。《明医杂著注·卷一·医论》云：“人以脾胃为本，纳五谷，化精液，其清者入荣，浊者入胃。阴阳得此，是谓之橐龠。”［1］脾胃不足则生诸症，如卷上《元气亏损内伤外感等症》中云：“中满者，脾气亏损也；痰盛者，脾气不能运也；头晕者，脾气不能升也；指麻者，脾气不能周也”。［2］其最常用补中益气汤，或六君子汤、归脾汤等治疗。

补中益气汤为李杲所创，用于治疗内伤热中证，以补气、升阳、泻阴火为治法，薛己则强调用此方补气升清，治疗脾胃虚弱、元气下陷证，并随证加减：若兼痰湿，加茯苓、半夏、砂仁等；若虚寒下陷，常加炮姜、桂枝、附子等。

如卷上《脾胃亏损停食痢疾等症》：“通府薛允頫，下血，服犀角地黄汤等药，其血愈多，形体消瘦，发热少食，里急后重。此脾气下陷，余用补中益气加炮姜，一剂而愈。”［2］此患者因病损伤气血，又误服凉血清热之剂，更中伤脾胃，使阳气不生，阳气不足则无力升提，故陷于下焦，里急后重；又兼血虚而运化失司，久则虚寒内生。因此，方用补中益气汤，兼炮姜温中摄血，无不对证。

薛己亦重视脾胃气郁血虚之人的治疗。此类病患常为妇人，素“怀抱郁结”，导致肝气不舒，脾气为之郁结，气郁则化火，火气攻冲，迫血妄行，久则致气虚而不能摄血。因此，薛己主用归脾汤，或兼柴胡、栀子补气养血兼清泄郁火。卷上《各症方药》如此说明：“四物汤治肝脾肾血虚发热，或日晡热甚，头目不清……若脾气郁而虚，宜用归脾汤；四君子汤之脾胃虚弱，饮食少进……若因脾经郁结而致，宜归脾汤。 ”［2］

3 益肾命，滋化源生水火

薛己强调肾命之本。《难经经释·三十六难》云：“肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门。命门者，原气之所系也，男子以藏精，女子以系胞。”［3］命门之火藏于肾水中，主温煦而升肾气，因此肾之虚损，有无水与无火之分。

无水则不能制火，为阴虚火旺，薛己主用六味地黄丸治疗。如卷下《脾肾亏损小便不利肚腹膨胀等症》：“大伊刘天锡内有湿热，大便滑利，小便涩滞，服淡渗之剂，愈加滴沥，小腹腿膝皆肿，两眼胀痛，此肾虚热在下焦，淡渗导损阳气，阴无以化，遂用地黄、滋肾二丸，小便如故。 ”［2］

若因无水而火不归经，虚火外越，薛己主张用加减八味丸，即六味地黄丸加肉桂。如卷上《肾虚火不归经发热等症》中：“大伊沈用之不时发热，日饮冰水数碗，寒药二剂，热渴益甚……法当补肾，用加减八味丸，不月而愈。 ”［2］

为滋补肾命，薛己常以六味地黄丸为主，滋养肾阴。并在此基础上灵活加减，创加减八味丸、八味丸等方药补养命门。虽仅一、二味药之差，但功效大不相同。加减八味丸只添肉桂一味，主以培补肾阴，兼引火归元、固摄元阳之功，即阳中求阴，使阴盛而阳化；八味丸又增附子，于滋阴之中大补命门之火，即阴中求阳，使阳旺而阴生。

4 补脾肾，阴阳同调

薛己重视脾肾，肾水中蕴涵命门之火，火为土母，火旺则能温养脾土；火衰则土败。若因命门火衰不能生土，致脾肾阳虚，常合用补中益气汤与八味丸。如卷上《脾肾亏损头眩痰气等症》：“先兄体貌丰伟，唾痰甚多，脉洪有力，殊不耐劳，遇风头晕欲仆，口舌破裂……服八味丸及补中益气汤加附子钱许既愈……”［2］

薛己强调脾肾，并注重五脏生克制化，阴阳同调，其云：“经曰：无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。又云：虚则补其母，当用补中益气汤、六味地黄丸以补其母，尤不宜用苦寒之药。”“大凡足三阴虚，多因饮食劳役，以致肾不能生肝，肝不能生火而害脾土不能滋化，但补脾土，则金旺水生，木得平而自相生矣。”［2］其常合用补中益气汤与六味地黄丸，如卷上《元气亏损内伤外感等症》云：“大尹刘孟春，素有痰，两臂作麻，两目流泪，服祛风化痰药，痰愈甚，臂反痛不能甚，手指俱挛……遂用六味地黄丸、补中益气汤，不三月而痊。 ”［2］

5 分时用药，多脏同调

薛己常合用补中益气汤类和地黄丸类补益脾肾，但为求更好疗效，其根据天时及体内阴阳变化，采用分时用药的治疗方法，促进体内阴阳平衡［4］。

5.1 朝服补中益气汤法 薛己常用“朝服补中益气汤”法，以补益脾胃而举元气，兼滋养真阴。卷上《元气亏损内伤外感等症》中：“宪幕顾斐斋饮食起居失宜，左半身并手不遂……左腿自膝至足肿胀甚大，重坠如石，痛不能忍，其痰甚多……余朝用补中益气汤加黄柏、知母、麦冬、五味煎送地黄丸，夜用地黄丸料加黄柏、知母数剂，诸症悉退。”［2］

《灵枢·营卫生会》云：“平旦阴尽而阳受气也……日入阳尽而阴受气也。”［5］足阳明胃经主7－9时，足太阴脾经主9－11时，此时阳气升发，服补中益气汤有益于升举脾胃之气；足少阴肾经主17－19时，此时阳降阴生，服六味地黄丸更能培补肾阴，以收敛阳气。此类服法中，若脾胃气虚较甚，则朝服四君、六君子汤，或十全大补汤；若肾阳不足、火不归经，夕服加减八味丸引火归元。

5.2 朝服地黄丸法 薛己亦常用“朝服地黄丸”法，以补益肝肾真阴而制虚火，使阴生阳化。如卷上《脾胃亏损心腹作痛等症》中：“阳山之内素善怒，胸膈不利，吐痰甚多，吞酸嗳腐，饮食少思，手足发热十余年矣……此属肝火血燥，木乘土位，朝用六味地黄丸以滋养肝木，夕用六君加当归、芍药以调补脾土，不月而愈。”［2］此患者为肝血不足、虚火内郁而乘脾，因此朝服六味地黄丸以滋水涵木，夕服六君子汤和胃降气，兼当归、芍药柔肝养血。

肝肾真阴不足，常致虚火妄动，煎灼脾肺气津，又伤及命门之火，火不能化则不能生土，致脾胃亏虚。晨起为阳气升发之时，虚火妄动易随之上炎；真阴虚而火不能化，则真阳郁伏而虚，不能顺应天时而升。因此，以朝服地黄丸滋养真阴而制虚火，夕服六君子汤等直入阴分而补脾胃。若虚火郁脾，可夕服逍遥散以舒展脾营，营卫相济则阳气得降。

5.3 其他分时用药法 薛己亦有其他分时服法，如午前、午后之用法。卷下《脾肺肾亏损小便自遗淋涩等症》中：“大司徒许函谷……余作肝火阴挺而遗尿，午前用补中益气汤加山药、知母、黄柏，午后服地黄丸。 ”［2］

又如卷下《肝脾肾亏损头目耳鼻等症》：“少宰李蒲汀，耳如蝉鸣，服四物汤，耳鸣益甚，此元气亏损之症，五更服六味地黄丸，食前服补中益气汤顿愈”。［2］“五更”指凌晨 3－5 时，为手太阴肺经循行之时，肺金之气正旺，患者虚火乘金，此时服六味地黄丸能补水制火，金水相生；“食前”指午饭之前，为足太阴脾经循行之时，脾胃之气正盛，此时服补中益气汤更能补气升清而散虚火。

薛己运用分时用药法，增强补益脾肾之功，能调和五脏阴阳。在使用分时用药法时，首先应鉴别阴阳、阳虚、气虚等阳性虚损为主者用朝服补中益气汤法，阴虚、血虚等阴性虚损为主者用朝服地黄丸法；其次需辨明虚实程度及脏腑兼病，酌情变方加减，如脾胃气虚较甚则朝服六君子汤、十全大补汤，肝脾血虚则夕服丹栀逍遥散等。

6 结 语

薛己是明清温补学派的重要开创者，《内科摘要》作为其治疗各类内伤杂证的经验和理论著作，提供了众多独特的用药方法和治疗思想。内伤杂证的本质在于脏腑虚损、阴阳失调，补泻得当可使疾病向愈。首先，应辨明虚实，治病求本，以补为主，慎泻慎补；其次，应注重脾肾，子母同治，多脏同调；并且善用古方，灵活加减，熟练运用分时用药法。这些治疗思想及用药特色，承前启后，促进了中医内科治疗的发展和完善，具有重大价值，值得深入学习。