从痰湿论治脂肪肝

蔡 虹 ，陈志强 ，张如棉

（1.北京中医药大学附属厦门医院，福建 厦门 361009；2.厦门市湖里区殿前街道社区卫生服务中心，福建 厦门 361006）

随着国内经济的发展，人们饮食结构发生变化，我国脂肪肝的发病率逐年升高，已成为除病毒性肝炎之外的另一大肝脏疾病，日益受到医学界的重视［1］。脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变，临床上常见头晕、胸胁胀痛、胸闷、倦怠、纳差、腹胀、便溏、苔腻脉弦等症状，严重影响日常生活。据最新流行病学调查显示：在我国仅非酒精性脂肪性肝病的发病率就高于25%，在全球中处于中上水平［2］，其中非酒精性脂肪性肝病患者在10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%，严重危害患者的身体健康［1］。笔者从痰湿理论出发，重视调肝健脾，利湿化痰，临床取得较好疗效，现整理如下，以飨同道。

1 探病因，求病机，痰湿为最

脂肪肝属于中医的“肝癖”“胁痛”“肥气”等范畴［3］。中医学认为，引起该病病因多为过食肥甘厚味，如李东垣《脾胃论》曰：“油腻厚味，滋生痰涎”；或素体肥胖，或情志失调［3］，或感受湿热疫毒，或久病体虚以及食积、气滞、疫气等，致肝失条达，气郁血瘀，木不疏土，脾失健运，精血不生，湿痰内生，土壅木郁，甚至肾失气化，浊邪不泄，使湿痰浊邪蓄积于肝，形成本病。《景岳全书·痰饮》云：“五脏之病，虽皆能生痰，然无不由于脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰;肾主水，水泛亦为痰。”元阴元阳居于肾内，肝之藏疏，脾之运化，皆依赖于肾气之鼓动，肾为痰之根，脾为痰之源。若肾阳不足，则气化不及，则加重痰湿瘀滞。故本病病变部位虽在肝，但痰湿根源在脾肾，肝主疏泄对于痰湿的成因起关键作用，最后痰湿浊留滞于肝是形成脂肪肝的关键，痰、湿、瘀、浊、积等病理产物与疾病发展密切相关，证属本虚标实，肝脾肾亏虚为本，痰湿浊瘀为标［4－5］。

2 四诊合参，舌诊为首

四诊合参对于本病的临床辨证论治极为重要，但临床上诸多患者临床症状不显，且易出现相互矛盾的症状。笔者数十年的临床实践提示，舌诊在指导本病辨证治疗尤为重要，对舌象的观察实为重中之重。若见舌红苔黄腻，口干口苦，大便黏滞不爽，属脾胃湿热，多因过食肥甘厚味，饮酒过度，感受湿热疫毒所致；若舌淡胖，边有齿痕多为脾虚;若舌淡胖，有腻苔者则为脾虚有湿，素体肥胖，脾虚痰湿内蕴者多见；肾阴亏虚之人常见舌红少苔或无苔或舌有细小裂纹，或舌苔花剥，此属肾阴亏涸不能涵养肝木，肝阴不足则升发异常，脾胃升降失调，而水谷精微之气不能正常输散，传化失常，湿浊内结，造成肝脏脂肪过多，不易输出而积聚。

3 治法重调肝健脾，利湿化痰

清·张志聪注《内经》云：“中焦之气，蒸津液化其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满。”说明膏脂来源于中焦脾胃，由水谷精微所化生，平时由肝胆泌输精汁，净化脂浊。若脂浊浸淫弥漫，脾土被困，木郁土中，肝用被遏，胆失决断转输，少阳枢机不利，则脂浊净化无权，诸症丛生［6］。《医宗必读》云：“脾之虚弱，清者难升，浊着难降，滞中留膈，瘀而成痰”，《医宗必读·痰饮》曰：“治痰不理脾胃，非其治也”，且张景岳有“调脾胃即所以安五脏”之说，故“治痰之本在于脾”；又因“见肝之病，知肝传脾”，所以健脾之法需要贯穿全程。《素问·宝命全形论》云：“土得木而达之”，叶天士曰：“补脾必以疏肝，疏肝即所以补脾也”。肝主疏泄，调畅气机，促进脾胃的运化及水谷精微的吸收传输，因此疏肝之法不可忽视。本病病位虽在肝脾肾，证属虚实夹杂，但肝失疏泄，脾失健运，痰浊内生贯穿始终，故本病的治疗关键在于调肝运脾，利湿化痰。畅调肝气，健运脾胃，则水谷精微运化正常，痰湿脂浊无以化生，气血充盛，滋养全身，从而达到消除内停痰湿脂浊、运化积聚过多之脂肪的目的。笔者临床上自拟抗脂合剂治之，多用茯苓、薏苡仁、芡实、淮山药、山楂、玫瑰花以奏健脾胃、理肝气、化湿浊之效；治痰先治气，气顺则痰消失，同时选用陈皮、青皮、山楂、郁金行气化痰，更能助肝气之升发条达、脾胃气机之升降，恢复脾胃运化、散精的正常功能，消除内停的湿浊，以化积聚过多的脂肪。

4 辨证辨病相结合

单纯性脂肪肝，即肝脏中脂肪沉积过多，病理上以大泡性或大泡为主的脂肪变累及5%以上肝细胞为特点，可以伴有轻度非特异性炎症。此类患者多数素体脾气虚弱或过食肥甘，致脾运失健，湿热内生，痰湿脂浊聚于肝内，肝胆疏泄失常，气机阻滞，故治拟运脾保肝，化痰降浊。除养肝柔肝之滋水清肝饮外，可配玫瑰花、佛手、石斛、扁豆、鸡内金、山楂、枳实以理肝气、健脾胃、化湿浊、散结气、消食积，疏肝气之升发、条达，助脾气之升降出入。兼有肝胆结石、右胁不适时发，加金钱草、积雪草、郁金、延胡索以疏肝利胆；兼有心悸、失眠、多梦者，加酸枣仁、夜交藤、百合以养心安神；合并糖尿病，须积极控制血糖，适当锻炼，并可加用泽泻、山楂、灵芝、山药等以降脂降糖；肥胖明显者，可加用荷叶升发清阳，健脾化湿，加用决明子润肠通便，可有效阻止脂肪的吸收，达到较好的降脂、减肥效果。

脂肪性肝炎，通常合并肝脂肪变、气球样变和肝脏炎症，病理上以5%以上的肝细胞脂肪变合并小叶内炎症和肝细胞气球样变性为特点。此类患者重在理脾疏肝、清热化湿、解毒降浊，治疗上多选用柴胡、山楂、陈皮、郁金、泽泻、苍术等理脾降浊之品。如伴有转氨酶明显升高者，可加用具有保肝降酶作用的药物，如白毛藤、地耳草、白花蛇舌草、五味子等；如中焦湿浊不化、脘闷纳差者，可加藿香、佩兰、白豆蔻；肝胆湿热较甚者，加龙胆草、绵茵陈、焦栀子；胁痛明显者，加延胡索、佛手。

肝炎后脂肪肝，此类患者常因肝功能异常、住院限制运动、饮食上补充过多营养及甜食，致体质量骤增而患脂肪肝。本病多属脾虚气弱，肝失疏泄，痰湿内生，治疗在健脾疏肝、化痰降浊为主基础上配合清热解毒降酶之品，常在生黄芪、党参、焦白术、郁金、陈皮、生山楂、丹参、柴胡基础上加葛根、黄芩清热解毒；如少气懒言、面色白、乏力明显者，可加重黄芪、党参用量；大便稀溏者加薏苡仁、山药、芡实；若病毒性肝炎所致脂肪肝，应积极抗病毒治疗，并可加用白花蛇舌草、半枝莲等药以提高抗病毒疗效；若因药物损害引起脂肪肝，首先应停止使用该药物，加入金银花、栀子、连翘等药以清热解毒。

中医学认为，脂肪由脾胃运化水谷精微转化而来。本病虽为痰湿浊留滞于肝，但以脾肾亏虚为本，病机主要为肝气不疏，脾肾亏虚，痰湿互结，虚实夹杂。但纵观脂肪肝病程，肝失疏泄，气机阻滞，脾失运化，痰浊内生贯穿其整个过程，治疗上应以健脾调肝，利湿化痰为主，此法则须贯穿整个治疗过程。