严桂珍教授治疗咳嗽变异性哮喘临床经验

李丽君，李 希

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一种不典型的支气管哮喘，多以阵发性刺激性干咳、少痰或无痰、咽痒、遇风诱发或加重等为主要症状［1］。临床上因其症状与支气管炎、慢性咳嗽等疾病相似，缺乏典型性及特异性，故常易被误诊误治，病情迁延不愈，影响患者生活质量，甚至可进展为支气管哮喘［2］。严桂珍是我院主任医师、福建中医药大学教授、福建省第二届名中医，从事中医临床和教学工作四十余载，对中医药治疗哮喘、CVA等呼吸系统疾病有着丰富的临床经验和独到的见解。笔者有幸跟随严教授门诊学习，受益匪浅，现就严教授从肺肾论治CVA的临床经验作如下介绍。

1 病因病机

虽然CVA临床表现上易与其他疾病如支气管炎、其他慢性咳嗽等相混淆，但严教授据多年临床观察，认为恶风、恶冷、恶气味、夜间咳嗽等症状是该病具有的特征性表现。因该病易失治、误治，可进展为支气管哮喘，故严教授认为其当属中医“哮咳”范畴，但又较典型的哮病症状轻。

严桂珍教授根据临床经验将CVA主要病因病机归纳为以下几点。首先，本病多感受外邪，当以风邪为主，以寒为次。隋·巢元方在《诸病源候论》云：“十种咳嗽，风咳为首”，《素问·太阴阳明论》中云：“伤于风者，上先受之”。风为百病之长，风邪善行而数变，易与其他邪气夹杂致病，入咽，犯肺，邪气失于表散，内郁于肺，深潜不去，故表现为咳嗽阵作，时发时止，咳嗽反复发作；风为阳邪，风胜则痒，故多咽痒作咳；又风为阳邪，容易化热，甚至化火，煎熬津液，伤耗阴精，所以其咳嗽多无痰或少量白黄黏痰；但少数患者若风夹寒邪，则可见白色泡沫痰。严教授认为风邪不只是单独出没，常易与寒邪呼之而出。寒性收引，寒与风交作，易刺激气道，故临床表现多为恶风、恶冷、恶气味。罗社文［3］认为风邪致病应是CVA整个发病过程的关键所在，主张治疗上应将疏风祛邪贯穿始终，这也是严教授治疗此病的一个关键切入点。其次，该病于素体偏阳虚者多见。CVA患者虽无典型的腰酸膝软等肾虚或肾阳虚表现，但其多先天禀赋不足，或有支气管哮喘家族史，或有过敏性鼻炎、荨麻疹等病史，患者素有肾气偏虚，元阳不足。《灵枢·营卫生会》云：“营出于中焦，卫出于下焦”，卫气根于肾中阳气，又“卫气至阳而起，至阴而止。”卫气具有固护肌表、司腠理开合作用，因卫气夜入于阴，使卫气不能温分肉、充皮肤，肌表失护。《内经》有云：“形寒饮冷则伤肺”，《诸病源候论·久咳嗽候》亦云：“肺感于寒微者，即成咳嗽”。而CVA患者以夜间咳嗽为主症，夜间卫阳虚于表，而阴寒之邪趁袭，使肌表郁遏，直伤肺卫之气；又卫气根于肾阳，故肾阳虚者加重肌表郁遏，肺卫之气耗伤更甚，致肺失肃降，气道挛急，发为咳嗽，因而本病多表现为夜间多咳嗽。同时肾气亏虚，正气不足，无力达邪于外，易感外邪引触，从而反复发病，甚则进展为哮喘。 晁恩祥教授［3－4］亦认为：金水同源，呼吸相应，肺金之虚，多由肾水之虚所致，临床上夜间咳嗽的时间特点也反证了肺肾虚是本病潜在的病机根本。

纵观本病病因病机，严教授认为本病当属肺卫不固，风邪侵袭，兼有潜在的肾阳虚。因此，在治疗上善用温药，攻补兼施，标本兼治，不仅要宣肺止咳、祛风散寒，同时宜兼以调补肺肾。

2 肺肾双补，标本同治

严教授自拟巴芪辛祛风除痒止咳方加减治疗CVA，对改善该病临床症状具有良好疗效，一定程度上也预防了该病的复发和进展。本方由黄芪、巴戟天、细辛、白蒺藜、杏仁、蜜紫苑、蜜麻黄、地龙、厚朴、黄芩、甘草组成。其功效：其一，疏风宣肺止咳，方中蜜紫菀入肺经，润肺下气，止咳化痰；蜜麻黄、苦杏仁是中医治疗哮喘及CVA的主要药物［5］，二药配伍一宣一降，既达邪利肺气而平喘，又复肺气宣降之权，使邪气去而肺气和；虫类药最能搜风，加入地龙，取其走肝经，平肝木，入络搜风之功，同时对于咳嗽较剧、咳甚欲喘者，又能解痉缓急；厚朴行气燥湿化痰；白蒺藜轻扬疏散，不仅能疏风止痒，对于久咳患者亦有疏肝解郁之效。其二，益气固表散寒，兼补肺温肾。严教授善用温药，方中黄芪甘微温，入肺脾经，不仅能固表气，实肌腠，亦可补中气益肺气；辅以细辛、巴戟天，入肺、肾经，细辛辛散温通，能外散风寒，同时与巴戟天合用，取其“少火生气”之意，温肾化阳，阳气健旺，卫表得固，从而抵抗风寒之邪从皮毛而入，减少发病。《丹溪心法·咳嗽十六》述：“干咳嗽，难治，此系火郁之证。乃痰郁其中，邪在其中”，故方中黄芩为佐药，清泻肺热，同时又能防止方中麻黄、细辛之类过于温燥；甘草为使药，调和诸药。诸药合用，表里同治，升降兼施，温润并用，肺肾双补，以复肺之气机升降，使咳嗽自平。本方加减：若鼻塞流涕或素有过敏性鼻炎等症状者，加白芷、辛夷花、川芎之类祛邪通窍；若恶风、恶冷，易反复者，加白术、防风之类益气固表；若年老体弱者，加人参、白术、黄芪或六君子汤以培土生金；若痰多咳嗽者，加白前、桔梗、薏苡仁、浙贝母等增强宣肺化痰之力。

3 趋利避害，减少复发

严教授认为肺系疾病治疗过程中，提倡应及早进行肺康复。除运用中医中药祛邪利肺，使正气存内，邪不可干之外，认为饮食起居等各方面的协调，也有利于肺康复，不仅能促进疾病向愈，更旨在驱除诱发因素，减少复发的可能。《素问·生气通天论》曰：“自古通天者，生之本，本于阴阳”，人与天地阴阳息息相通，相互通应，应顺应四季。而环境和生活方式的变化是哮喘患病率迅速升高的主要原因［6］。严教授常言：CVA及支气管哮喘患者，因存在肾阳不足的可能，故值夏日或夜间，忌贪凉饮冷或把空调温度调得过低，致阳气耗伤，阴阳失调，虚邪贼风客于其形，易致疾病反复；同时宜常晒席被，远离花粉、动物毛等易致哮喘诱发的过敏原等。《素问·上古天真论》中亦云：“上古之人……法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常……而尽终其天年”，强调要顺应自然阴阳变化规律，不仅要锻炼身体，也需要良好的饮食起居，方能形神得俱，而尽天年，而这亦是肺康复治疗思想的一部分。

4 体 会

目前学术上对CVA的认识与诊治可谓“百家争鸣”，虽有“五脏皆令人咳，非独肺”之言，但临床治疗上偏于疏风止咳之法者甚多。严教授从病因病机角度出发，治病求本，善用温药，注重肺肾兼顾，不仅改善患者的临床症状，而且减少了疾病的复发，也在一定程度上控制了疾病的进展。但“三分药，七分养”，在CVA疾病向愈的过程中，不仅要靠药物治疗，更需要患者自觉顺应四时调护。