腹腔镜手术治疗胃间质瘤适应证及安全性评价

邓斌

441700湖北省谷城县中医医院，湖北 谷城

胃肠道间质瘤在临床上并不是十分罕见，其是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤，同时也是一种独立肿瘤，病程可以短至数天也可长至20年，通常情况下恶性胃肠道间质瘤的病程相对较短，大多数都在几个月以内，其主要临床症状主要是与肿瘤的位置及大小有关，一般不具有特异性，其最常见的临床症状即为胃肠道出血，目前临床上治疗胃肠道间质瘤的主要手段即为手术治疗，以往临床常采用的手术方式为开腹式手术，但目前腹腔镜手术也开始逐渐用于治疗胃肠道间质瘤。而在本次研究中，旨在研究分析在胃间质瘤的治疗中采用腹腔镜手术的临床治疗效果及安全性，并探讨腹腔镜手术治疗胃间质瘤的适应证，具体情况如下。

资料与方法

2014年1月-2017年1月收治胃间质瘤患者36例，男20例，女16例；年龄20～67岁，平均年龄(4.35±23.5)岁；所有患者在手术之前均进行超声内镜、CT以及胃镜等检查确诊为胃间质瘤；肿瘤部位：胃底7例，胃体20例，胃窦4例，贲门1例。对患者的临床资料进行回顾性分析，并总结分析腹腔镜手术治疗胃间质瘤的适应证。

方法：对所有患者均实行腹腔镜切除手术。首先，对所有患者均实行全身麻醉，协助患者采取头高脚低的仰卧位，并分开患者的双下肢，成“人字位”，维持患者的气腹压力12～152 mmHg，做观察孔于患者脐下1 cm位置，做主操作孔于患者左侧腋前线肋缘下4 cm的位置，做辅助孔于患者左锁骨中线脐偏上方，并在右侧做两个辅助孔，与左侧对称；首先对肿瘤的位置进行初步探查，对于肿瘤无法明确定位的患者，需结合胃镜对肿瘤进行定位，手术操作者先采用无损伤钳对肿瘤边缘正常胃壁进行钳夹，并于定位处对浆膜面缝合1针作为标记。接着，根据肿瘤的位置及大小来确定手术方式：①针对肿瘤部位在胃底及胃体并且突出浆膜外的患者采用腹腔镜胃楔形切除术，先使用超声刀将胃网膜进行游离，使肿瘤处的胃壁组织充分暴露，使用腔镜直线切割关闭器在距离肿瘤边缘2 cm位置将肿瘤及部分正常胃壁组织进行切除。②针对肿瘤部位在胃后壁的患者，采用腹腔镜胃壁肿瘤外翻切除术。首先使用超声刀将胃前壁切开，然后将胃后壁肿瘤经前壁的切开处轻轻地翻出，使用腔镜直线切割关闭器将胃壁全层进行切除，之后使用手工对胃前壁切口进行缝合[1]。③针对肿瘤部位接近贲门难以局部切除的患者，采用腹腔镜近端胃大部切除术，先使用超声刀将近端胃及食管下段进行游离，做辅助小切口于上腹部，在体外实行近端胃切除及食管残胃吻合。④针对肿瘤部位在幽门且难以局部切除的患者，采用腹腔镜远端胃大部切除术。先将其胃结肠韧带进行游离，然后依次离断胃网膜右血管、左血管，并将胰腺上缘的血管进行显露，接着依次夹闭胃右血管、左血管，将肝胃韧带切断，切除远端胃及肿瘤，同时做辅助小切口，体外进行胃十二指肠或者是胃空肠吻合[2]。在手术中，尽量使用腔镜直线切割关闭器来切除肿瘤，必要时可以采取手工缝合胃壁。在将肿瘤切除之后，使用胃镜对胃壁的闭合处进行观察，同时观察管腔有无狭窄以及有无出血现象。于上腹部另外做切口，使用取物袋将切除的肿瘤标本取出，对切缘情况进行查看。给予患者6～30个月的随访。

结 果

本组36例患者无中转开腹手术，无围手术期手术死亡病例，在手术之后未见患者出现吻合口漏、腹腔感染、吻合口狭窄以及胃瘫等并发症。其中，实行腹腔镜胃楔形切除术17例，实行腹腔镜胃壁肿瘤外翻切除术11例，实行腹腔镜近端胃大部切除术3例，实行腹腔镜远端胃大部切除术1例。术后病理组织检查结果显示，所有患者均为胃间质瘤，肿瘤的平均直径(3.25±1.25)cm，边界清晰，自黏膜下向腔内或者是腔外生长，未见淋巴结转移，且切缘均为阴性。按照美国国立卫生署胃肠道间质瘤切除后的风险分级标准，判定36例患者术后的风险分级：极低危组18例，低危组11例，中危组3例，中危组患者由于病理核分裂象＞5/50个高倍视野，因此给予患者甲磺酸伊马替尼400 mg，1次/d，持续服用1年。在对患者进行随访的6～30个月中，未发现患者出现局部肿瘤复发及远处转移现象。本组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后进食时间，见表1。

表1 患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后进食时间分析(x±s)

讨 论

胃肠道间质瘤指肠系膜、胃肠道以及胃网膜常见的肉瘤，其中最多见的就是胃间质瘤，占所有胃肠道间质瘤的60%～70%，临床上对于胃间质瘤的诊断主要是借助胃镜、CT以及超声内镜等手段进行辅助检查，由于胃间质瘤极少通过淋巴结进行转移，所以不需要进行广泛的淋巴结清扫，这也为腹腔镜手术治疗胃间质瘤奠定了良好的基础，同时在手术中需要保证肿瘤的完整性，避免肿瘤破裂导致的种植，从而引起复发，进一步确保手术治疗的效果[3]。

腹腔镜手术治疗胃间质瘤选择的手术方式主要是依据肿瘤的大小及部位来决定的，主要遵循的原则：首先，要将肿瘤及包膜完整地切除，防止肿瘤破溃；其次，切缘位置要距离肿瘤边缘大约2 cm左右，肿瘤位置较为特殊的可以将切缘距离缩小一点，但需要经过手术中冰冻病理证实为切缘阴性；再次，需要尽可能多地保留患者的正常胃组织；同时还要减少和避免手术的污染，在手术中需要使用标本袋对肿瘤标本进行存放和取出；最后要避免在手术后出现胃腔狭窄的情况[4]。前肿瘤的大小已经不再是腹腔镜手术的绝对禁忌证，有相关研究结果显示，腹腔镜手术能成功将直径12.5 cm的肿瘤切除，因此对于直径≤5 cm的肿瘤可采用腹腔镜手术进行治疗，而更大的肿瘤可采用腹腔镜辅助的方式进行治疗[5]。

腹腔镜手术治疗胃间质瘤有着手术创伤小、术后胃肠功能恢复快、疼痛轻以及住院明显缩短等特点，并且在术后的随访工作中，未见患者出现局部肿瘤复发及远处转移现象。而保证手术成功的关键是在于掌握好手术的适应证，并且还要具备较好的腹腔镜胃间质瘤切除术的基础。腹腔镜手术治疗胃间质瘤的适应证：①经EUS、CT等影像学检查显示肿瘤边界清晰；②肿瘤直径≤5 cm；③患者没有胃周围侵犯现象；④若有胃周围局部侵犯，但仍旧能够在腔镜下将其完整切除；⑤患者的体质能够耐受腹腔镜手术并且能够承担所需的一系列费用[6]。同时在术后进行规范化的治疗能有效改善患者的预后情况，针对极低危组和低危组可给予随访观察，针对中危组及以上患者需要给予甲磺酸伊马替尼进行至少1年的辅助治疗。在本次研究中，36例患者均无明显并发症出现，也未见局部肿瘤复发及远处转移现象。

综上所述，在胃间质瘤的治疗中采用腹腔镜手术需要掌握好适应证，同时其疗效确切并具有较高的安全性，值得在临床上大力推广实行。