CTA与心电图在诊断隐匿性冠心病患者中的应用比较

河南理工大学第一附属医院(焦作市第二人民医院)心血管内科二区(河南 焦作 454001)

杨 琴

冠心病即冠状动脉性心脏病，其是由冠脉狭窄引起供血不足，进而导致心肌功能障碍，该病是临床常见病、多发病，且近年来发病率呈持续上升趋势，严重威胁人类的身心健康[1]。目前临床多采用选择性冠状动脉造影(CAG)进行诊疗，该手段可直接判断血管腔狭窄程度，也被公认为是诊断冠状动脉病变的的金标准，但其依然具有创伤性、危险性、可重复性差、昂贵费用等缺点，不被部分患者所接受[2]。近年来，CT扫描由于其先进的图像处理技术与快速的扫描速度，被逐渐运用于冠心病的临床诊断中，且取得满意效果，国内外众多学者认为，冠脉成像(CTA)对于冠心病自身病变有着较高的灵敏度与特异度，可作为冠心病筛查、诊断的无创性检查方式[3-4]。动态心电图作为一种简便易操作的常规检查，能够及时、早期诊断无症状心肌缺血患者，有效避免心血管不良事件的发生。因此本研究回顾性分析120例拟诊断冠心病患者的临床资料，旨在对比探讨CTA与动态心电图诊断隐匿性冠心病的诊断价值，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年1月-2017年12月收治的120例拟诊断隐匿性冠心病患者为研究对象，男69例，女51例；年龄42-75岁，平均(55.36±5.54)岁；体重指数(BMI)20-26kg/m2，平均(22.33±3.12)kg/m2。以上所有患者均先接受CTA检查与动态心电图检查，并于3个月内接受CAG检查，以CAG检查结果为金标准，将CTA检查、动态心电图检查结果与之进行对比研究。

纳入标准：无典型的临床表现；均在我院接受CTA、动态心电图以及CAG检查，且检查时间间隔不超过3个月；存在冠心病易患因素；普通心电图无明显ST-T改变；均为窦性心律；患者病例资料完整；所有患者均知情，并同意将病例资料用于本研究。排除标准：曾行PCI等治疗；血压不稳定患者(收缩压＜100mmHg)；左室肥厚、运用洋地黄药物等引起ST段改变；严重心脏瓣膜病变；心房颤动或扑动；严重心律不齐；III级以上充血性心力衰竭；急性心肌梗死；II度以上房室传导阻滞；左心房内血栓形成或左心室室壁瘤形成；哮喘；肺、肝、肾等重要器官功能不全；恶性肿瘤；对造影剂过敏者。

1.2 方法

1.2.1 C A G ： 采 用INNOVER2000数字减影血管造影机，并选用碘普罗胺(德国Bayer Vital GmbH，国药准字J20100027，50ml：31.17g)约30ml作为造影剂，以Seldinger's穿刺法经右侧桡动脉穿刺并插入6F导管，采用Judkins法依次行选择性左、右冠状动脉造影。左冠状动脉取常用投照体位：左前斜位+头位、左前斜位+足位、右前斜位+头位、右前斜位+足位；右冠状动脉取常用投照体位：左前斜位、头位、右前斜位，可依据实际情况增加投照体位。采用自动血管分析软件计算并分析左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)以及右冠状动脉(RCA)的狭窄病变程度。其结果均由2名具备20年以上经验的心内科医师评价。

1.2.2 CTA：检查前所有患者均禁食4-6h，并行碘过敏试验，指导患者呼吸训练，舌下含服硝酸甘油。采用SEMENS双源64层CT，探测器(0.6mm×64)，旋转速度(0.339s/r)；常规使用pitch值(0.31)，管电压(120kV)，管电流(420mA)，增强扫描时间(6.5-11s)。于胸前连接心电监护导联，控制心率于70次/min左右，对于心率过快患者，可采用口服美托洛尔(珠海经济特区生物化学制药厂，国药准字H20057290，100mg)。自气管分叉1cm到心脏膈面下行扫描，并选用高压注射器，经肘正中以4.5ml/s的注射速率静脉注射碘普罗胺60ml和生理盐水40ml。选取起始层面的主动脉，触发扫描利用对比剂智能跟踪技术，将扫描数据传输到sgi工作站，采用TcOT算法得出相应容积数据，应用曲面重组和血管探针等软件处理技术对扫描数据进行容积重建(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CURVE)、多平面重建(MPR)和三维后处理，并得到冠状动脉的各种图像，观察冠状动脉狭窄病变的情况，读片由2名具备20年以上经验的影像科医师进行。

1.2.3 动态心电图：采用十二导联动态心电图(美国DMS公司世纪3000型)，连续24h(早上8时至次日8时)记录监测，检测期间严禁进入高电压、高磁场环境，同时记录生活日志和相关症状。记录结果经电脑自动分析，再由医生结合临床资料矫正分析。

表1 CTA与CAG诊断结果比较

表2 动态心电图与CAG诊断结果比较

表3 CTA诊断冠脉狭窄结果（例）

表4 CTA与CAG诊断冠脉狭窄程度结果比较（段）

1.3 评价方法 根据美国心脏协会指南[5]，将冠状动脉分成15段进行评价，阳性结果为至少一支冠状动脉管腔狭窄≥50%，阴性结果为冠状动脉管腔狭窄均＜50%。冠状动脉严重程度分级：轻度管腔狭窄＜50%，中度管腔狭窄50%-75%，重度管腔狭窄≥75%。采用国际通用的目测法以及对冠脉CURVE的横断面分析，判断CTA对冠脉病变程度，即血管的狭窄程度%=(近心端正常直径－病变处最大直径)/近心端正常直径×100.0%；CAG对冠脉狭窄的判断则是通过造影导管直径作为基准对照，运用国际通用的目测法进行评价。

缺血性ST段诊断标准：①ST段水平或下降压低＞lmm，在J点后0.08S处出现；②ST段改变持续时间≥1min；③两次缺血发作时间至少间隔1min。

1.4 统计学方法 研究所有结果数据均录入EXCEL表格以建立数据库，并采用SPSS18.0统计学软件进行处理，对比分析检查结果可知CTA与动态心电图诊断的准确性和灵敏度、特异性、准确性、阳(阴)性预测值以及Kappa值，用Kappa值作为评价判断一致性程度的重要指标，取值在0-1之间，Kappa≥0.75表示两者一致性较好；0.4≤Kappa＜0.75表示两者一致性一般；Kappa＜0.4表示两者一致性较差，采用配对四表格的χ2检验，以P＞0.05为差异无统计学意义。

2 结 果

2.1 CTA与动态心电图诊断结果 CTA诊断冠脉狭窄的灵敏度为0.981，特异度为0.867，准确度为0.967，阳性预测值为0.981，阴性预测值为0.867，Kappa值为0.848，CTA与CAG具有较好的一致性，见表1。

动态心电图检查诊断冠脉狭窄的灵敏度为0.971，特异度为0.533，准确度为0.917，阳性预测值为0.936，阴性预测值为0.727，Kappa值为0.570，动态心电图与CAG的一致性一般，见表2。

2.2 CTA诊断冠脉狭窄程度与病变部位 以CAG为金标准，CTA诊断轻、中、重度管腔狭窄的灵敏度分别为0.995、0.979、0.944，见表3、表4。

图1-6所示，典型患者1：CAG检查未见左主干及前降支近段狭窄（图3），CTA示前降支近段致密影，最大狭窄40%（图1与图2）；典型患者2：CAG检查示前降支近段及中段80%狭窄（图6），CTA检查示前降支近段40%狭窄（图4与图5）。

2.3 典型病例分析 见图1-6。

3 讨 论

CAG是诊断冠心病的金标准，其能准确显示冠脉管腔的狭窄程度，但该方式的高昂费用无法被广大患者所接受，且其具有创伤性与一定危险性，不利于患者预后，同时不能够精准判断冠脉管壁情况与斑块性质。随着CT技术的日趋成熟，CTA筛查冠心病的准确率也逐渐提高，非侵入性、高分辨率、高精度等优势使其应用也日益增多，但其对冠脉远端血管及细小分支的筛查诊断仍稍有不足，熊青峰等[6]研究认为，CTA单纯评价冠脉狭窄程度的临床价值不高，其联合心肌节段功能，可明显提高评价的准确性。动态心电图能够在24h内对患者的心电变化进行不间断的监测，并且能够精准记录，从而显著降低漏诊率，显著提高了对隐匿性冠心病的检出率。动态心电图不仅对于无症状心肌缺血的诊断准确率较高，同时操作方便，具有无创的优点，于洋等[7]指出，应用ST段等指标，动态心电图诊断冠心病与CAG的一致性较好，具有一定临床价值。

本研究显示，CTA与CAG诊断隐匿性冠心病具有较好的一致性，其灵敏度与特异度均较高，石秋林等[8]回顾性分析168例拟诊断为冠心病患者的临床资料，发现冠脉CTA诊断出125例，误诊5例，漏诊3例，具有较好的灵敏度，与本研究结果相仿；动态心电图诊断无症状冠心病与CAG的一致性一般，其灵敏度较高，而特异度相对较低，吴霞英等[9]通过研究非典型性冠心病的心电图诊断，发现动态心电图诊断非典型冠心病的敏感性为37.5%，特异性为19.2%，其灵敏度与特异度均低于本研究结果，猜测与入选标准、纳取样本量等有一定联系；本研究还显示，以CAG为金标准，CTA诊断隐匿性冠心病各程度冠脉狭窄的灵敏度具较高，李宁等[10]研究显示，256层螺旋CTA诊断较重钙化的冠脉狭窄病变敏感度增加，其诊断价值仍未受到影响，与本研究结论相似；动态心电图检查结果示，其心肌缺血部位与CAG中狭窄血管具有一定相关性。

综上所述，CTA与动态心电图对于隐匿性冠心病均具有一定诊断价值，能够及时发现心肌缺血患者，且CTA具有与金标准更好的一致性，动态心电图能够对心肌缺血的程度与病变范围做出初步筛查。