部分乳腺肿瘤BI-RADS分类术前评估在临床治疗中的应用价值

张小平 杨军 吴文飞

【摘要】 目的：研究超声影像报告和数据系统（BI-RADS）3类、4类乳腺肿瘤在乳腺术前评估中的诊断价值。方法：回顾性分析常规超声诊断乳腺病灶为BI-RADS 3类、4类患者115例，269个病灶，所有病灶均经手术或乳腺旋切明确病理诊断，分析乳腺肿瘤BI-RADS分类在乳腺肿瘤诊疗中的临床应用价值。结果：245例常规超声诊断BI-RADS 3类，病理证实243例良性病灶，2例恶性病灶;24例常规超声诊断BI-RADS 4类，病理证实10例良性病灶，14例恶性病灶。结论：常规超声对乳腺肿瘤进行BI-RADS分类有较高的临床价值，能给临床手术医师提供初步的诊疗方案。

【關键词】 乳腺肿瘤 BI-RADS 超声检查

[Abstract] Objective： To study the diagnostic value of three and four types of breast tumors in preoperative evaluation of breast by ultrasound imaging reporting and data system （BI-RADS）. Method： A retrospective analysis was made on 115 cases and 269 cases of breast lesions diagnosed by conventional ultrasound as BI-RADS in 3 and 4 categories. All lesions were confirmed by operation or mammotomy. The clinical value of BI-RADS classification in the diagnosis and treatment of breast lesions was analyzed. Result： 245 cases of BI-RADS were diagnosed 3 categories by routine ultrasonography， 243 cases of benign lesions and 2 cases of malignant lesions were confirmed by pathology， 24 cases of BI-RADS were diagnosed 4 categories by routine ultrasonography， 10 cases of benign lesions and 14 cases of malignant lesions were confirmed by pathology. Conclusion： The BI-RADS classification of breast tumors by conventional ultrasound has high clinical value and can provide a preliminary diagnosis and treatment plan for clinical surgeons.

近年来，随着人民生活水平的提高，思想观念的转变，乳腺疾病越来越被广大女性所重视。临床工作中，发现病灶并对其进行良恶性鉴别是乳腺超声检查的中心环节。超声BI-RADS分类对乳腺超声检查进行规范[1]，尤其是对乳腺结节的分类诊断给予了明确指导，提高了乳腺超声检查的客观性。本研究拟通过回顾性分析BI-RADS 3类、4类乳腺肿瘤各项超声特征，尤其是典型恶性图像特征，探讨常规乳腺超声对乳腺肿瘤进行BI-RADS分类对乳腺良恶性肿瘤鉴别诊断的价值，从而为临床提供初步的诊疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1-8月在笔者所在医院因乳腺肿瘤就诊，行常规乳腺超声检查，采用2013版BI-RADS-US[2]对肿瘤进行评估分类，并参考董彦等[3]提出的评分标准对评分为BI-RADS3类和4类并取得病理的115例乳腺肿瘤患者作为研究对象，均为女性，年龄15～85岁，平均（41.10±3.2）岁，所有患者在活检或手术之前均行常规乳腺超声检查。BI-RADS分类共有0～6类，其中BI-RADS 3类和4类结节属于较难诊断的可疑恶性病变，故本研究组将这两类提出来重点分析。

1.2 方法

通过收集患者检查申请单的形式收集相关因素信息，包括：（1）一般情况：性别、年龄;（2）乳腺疾病史：乳腺穿刺或手术史;（3）家族遗传史;（4）临床乳腺专科体检情况。使用Aloka α7、东芝SSA 660、Philip HD15、东芝 Aplio500型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率在5～12 MHz。选择仪器预设的乳腺检查条件，根据肿瘤的具体情况调节深度、增益、聚焦部位。检查时受检者取平卧位，双上肢自然上举放置枕后，充分暴露胸部及腋窝。利用反放射状扫查法、放射状扫查法、纵切法、横切法分别对双侧乳腺进行全面的扫查，然后用斜切法对乳晕区及乳头后方进行扫查，如有疑问可在进行冠状面扫查，对于所有乳腺肿瘤获取至少两幅互相垂直的常规二维图像及某些特征性图像（如沙粒样钙化、毛刺或蟹足征等）。重点观察并记录肿瘤的数目、位置、大小、形态、边界、边缘、内部回声，有无钙化、有无结构扭曲、导管改变、后方回声有无明显变化、病灶内血流情况、血流阻力指数等情况，然后观察腋窝淋巴结有无异常肿大、皮质偏心增厚样改变的情况。最后根据2013年版BI-RADS-US对肿块进行分类。3类，可能的良性发现，恶性的可能性≤2%，建议短期随诊;4类，可疑恶性，要考虑活检，恶性的可能性为3%～94%。因为4类跨越区间较大，所以4类又分为3亚类：4A类，低度可疑恶性，恶性的可能性大于2%，但≤10%;4B类，中度可疑恶性，恶性的可能性大于10%，但≤50%;4C类，高度可疑恶性，恶性的可能性>50%，但≤94%。

2 结果

2.1 一般情况

83例以发现乳腺肿瘤就诊，32例因乳腺体检发现乳腺结节，其中2例有乳腺恶性肿瘤病史，4例有乳头溢液病史，15例有良性乳腺肿瘤家族史，2例有恶性乳腺肿瘤家族史，其余9例为因身边朋友或亲戚有乳腺肿瘤手术史而来体检的患者。42例为乳腺单发肿瘤，73例为乳腺多发（≥2个）肿瘤。

2.2 超声图像表现

均表现为乳腺肿块，其中超声BI-RADS分类为3类的245个结节表现边界清楚，表面光滑，内部回声均匀，后方回声无明显变化，彩色多普勒检查内未见明显血流信号。超声BI-RADS分类为4类的24个结节中有3个结节边界不清，4个结节纵横比>1，14个结节内可见点状强回声，8个结节表面不光滑可见较锐利的边缘，3个结节后方衰减，1个结节侵犯后方胸大肌与之分界不清，6个结节内探及点状或条状血流信号，3个多普勒频谱显示其动脉血流阻力指数（RI）>0.70，5个结节同时伴有腋窝淋巴结异常。

2.3 病理结果

269个病灶经外科手术或乳腺旋切病理证实，其中超声BI-RADS分类为3类的245个结节，良性病灶243个（99.2%），其中纤维腺瘤131个，间质纤维增生49个，乳腺纤维囊性增生45个，硬化性腺病13个，放射状瘢痕2个，导管内乳头状瘤3个。恶性病灶2个（0.8%），分别为经典小叶原位癌和高级别导管原位癌。超声BI-RADS分类为4类的24个结节，良性病灶10个（41.7%），其中纤维腺瘤6个，间质纤维增生1个，乳腺纤维囊性增生2个，放射状瘢痕1个。恶性病灶14个（58.3%），其中乳腺非特殊类型浸润性导管癌10个，大汗腺癌1个，多灶性腺癌1个，黏液腺癌1个，乳腺低级别导管原位癌1个。

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁女性健康，早诊断，早治疗是改善乳腺癌患者预后的重要手段。超声检查是乳腺癌筛查最常用的检查方法之一[4]。BI-RADS分类已经广泛应用于乳腺疾病的诊断报告，使用统一的专业术语、标准的诊断分类及检查程序有利于提高乳腺疾病的诊断水平和质量，促进学术交流。BI-RADS 3类或4类结节属于较难诊断的可疑恶性病变，临床上需要取样活检来帮助判断肿瘤的良恶性[5]。

2013年版BI-RADS-US对肿块进行分类，3类，可能的良性发现，恶性的可能性≤2%，建议短期随诊。本研究组中的269个乳腺肿瘤中BI-RADS 3类肿瘤245个，良性肿瘤243个，恶性肿瘤2个，恶性可能为0.8%，符合上述判断标准。漏诊的两个恶性病理分别为乳腺经典小叶癌和高级别导管原位癌。前者为乳腺多发小结节，结节最大径线均<0.5 cm，旋切选取了3个病灶，另外两个结节为硬化性腺病，回顾性分析漏诊原因为检查过程中未能将图像放大，仔细观察病变小结节，可见小结节表面不光滑，可见毛刺。后者亦为乳腺多发结节，并有一结节较大，有明确的恶性征象，BI-RADS分类为4C类，且后来病理证实为非特殊类型浸润性导管癌Ⅱ级，检查时此结节位于恶性结节不同象限的小结节，且没有明显的恶性图像表现，所以漏诊。本组病例中有45例纤维囊性乳腺病的结节，该类结节也进行了穿刺活检，原因是大多数结节为复杂性囊肿，其中有的囊肿伴有腺瘤形成倾向，有的伴有间质纤维增生，有的伴有假血管瘤样间质增生，有的伴有导管上皮增生，囊肿内有实质性的结构，BI-RADS分类时就分为了3类，另外还有3例单纯性囊肿患者手术，是乳腺多发结节患者，且患者乳腺丰满，因超声衰减，把无回声结节误认为时低回声结节。4类，可疑恶性，要考虑活检，恶性的可能性为3%～94%。因为4类跨越区间较大，所以4类又分为3亚类：4A类，低度可疑恶性，恶性的可能性>2%，但≤10%;4B类，中度可疑恶性，恶性的可能性>10%，但≤50%;4C类，高度可疑恶性，恶性的可能性>50%，但≤94%。本研究组中其余24个乳腺肿瘤BI-RADS 4类，其中4A类21个，4B类2个，4C类1个，10个良性结节均分为4A类，回顾性分析此类结节均只有一项恶性征象或两项恶性征象，其中有7个结节只有点状强回声，1个结节只有纵横比>1，1个结节只有后方回声衰减，1个结节有纵横比>1和后方回声衰减两个恶性征象。7个只有点状强回声的结节有6个病理证实为纤维腺瘤，1个结节病理证实为间质纤维增生，只有后方回声衰减的结节病理证实为放射状瘢痕，只有纵横比>1的结节病理证实为乳腺纤维囊性增生，纵横比>1且后方回声衰减的结节后经病理证实为乳腺纤维囊性增生，囊肿破裂后反应性改变。结果显示4A类恶性率为52.4%，4B类和4C类恶性率均为100%。三组数值均超过了BI-RADS分类标准，分析其原因主要是医生对BI-RADS分类标准掌握不够熟练，认识不足，认为4类就可能是乳腺癌，依旧觉得乳腺癌是一种非常可怕的疾病，一旦被评为4类就需要手术治疗，所以在乳腺肿瘤的BI-RADS分类评估中做的就很保守了，其实只要有10%的可能是恶性就可以分为4类，这也是本组研究中BI-RADS3类的众多患者选择乳腺旋切或手术切除的原因之一[6]。微钙化是判断乳腺病灶良恶性的重要影像学依据[7]病理上约60%-85%乳腺癌存在钙化灶，相关研究报道一组139个Ⅰ期浸润性导管癌病灶内钙化的发生率为60.4%（84/139）。可见微钙化在乳腺癌诊断中的价值。本研究组中共有14个结节有点状强回声，但其中7个是良性结节，结果明显低于以往的统计数据，纠其原因为对微钙化认识不足，乳腺结节中的强回声并不全是微钙化，还有良性钙化。回顾性分析图像中的点状强回声有部分为短线样强回声，有部分是小无回声后方的点状回声增强，在乳腺结节内发现点状强回声应仔细辨认，多方面观察加以分析。乳腺病灶内钙化的大小、数量、分布及形态对判断病变良恶性具有重要意义[8]，一般良性钙化多较粗大，散在分布，每平方厘米面积的钙化灶数目<5个，而恶心钙化多呈细点状，呈簇分布[9]。本研究组中有3個结节后方回声衰减，其中有1个是非特殊类型浸润性导管癌，1个是乳腺囊肿壁破裂反应性改变，1个是放射状瘢痕，乳腺囊肿壁破裂后的后方回声衰减考虑为囊肿壁破裂后，形态不规则，后方形成的侧后声影;放射状瘢痕与乳腺癌较难鉴别，常见于40～60岁女性，病理检查呈星芒状外观，组织学病变分为中央瘢痕区与周围增生区，中央区纤维瘢痕组织和变性扭曲的上皮成分组成，周围增生区为放射状排列的不同增生状态的导管和小叶[10]。后方的回声衰减考虑是中央区纤维变性所致。4个纵横比>1的结节中有两个是非特殊类型浸润性导管癌，两个是纤维腺瘤，回顾性分析图像过程中发现，两个恶性结节位置较深，大部分位于乳腺腺体组织层内部，两个良性结节位于乳腺腺体层与脂肪层交界处，大部分位于脂肪层内，考虑与肿瘤生长过程中脂肪组织对肿瘤的压迫较小有关。8个结节表面不光滑可见较锐利的边缘，全部为恶性结节。6个结节内探及点状或条状血流信号，其中5个为恶性结节，1个为纤维腺瘤，该腺瘤体积较大，最大径线2.5 cm，较大的腺瘤因为要有足够的养分供应，所以更容易检测到血流信号。3个多普勒频谱显示其动脉血流阻力指数（RI）>0.70的结节和5个同时伴有腋窝淋巴结异常的结节病例证实均为恶性结节。最后值得一提的是本研究组中有1例乳腺低级别导管原位癌患者，该患者年龄85岁，也是本组病例中年龄最大的一位，之所以被发现是因为该病人合并乳腺炎且伴有腋窝淋巴结肿大，超声图像表现为边界不清，内部回声不均，彩色多普勒检查可见短条状血流，频谱多普勒显示为高阻型动脉血流，腋窝淋巴结异常肿大，超声最后提示BI-RADS分类4A类[11]。临床医师为患者行旋切术，病理回报急性化脓性炎，脓肿形成，后经临床治疗半月后，再次手术切除病灶，大体病理证实为乳腺低级别导管原位癌。非哺乳期乳腺炎与部分乳腺癌本就难以鉴别，该病例两者均有，比较少见，临床检查工作中应多切面观察，仔细辨别[12]。

常规乳腺超声检查对乳腺结节根据超声BI-RADS分类标准进行分类，在部分基层医院中，因检查人员的经验不足和受部分仪器限制的原因，虽然分类有保守的倾向，但是在临床手术医师为乳腺结节患者提出治疗方案的过程中，依旧能够给出重要且相对准确的信息。

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（收稿日期：2019-06-27） （本文编辑：张亮亮）