强直性脊柱炎患者骨密度异常的危险因素分析

牛梦文，杜 鹃，毕黎琦

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

强直性脊柱炎(AS)是一种慢性自身免疫性炎性疾病，好发于中青年男性，约90%-95%患者40岁之前发病，20%-40%有家族聚集倾向，病理过程主要表现为骨吸收与骨形成失衡所致的骨质疏松症(OP)及脊柱强直，OP和脊柱强直又是被目前研究所证实的导致脊柱骨折最主要的危险因素[1]。目前已有大量研究证实AS患者OP或骨量减少的发生率高于正常人，大约在 50%-92%左右[2-5]。Weber等[6]证明女性雌激素对人体骨代谢有显著作用，Seitz等[7]发现卵泡刺激素能促进骨形成，表明雌激素对维持骨吸收及骨形成有重要的影响，为了避免女性雌激素对研究结果的影响，本研究以男性患者为研究对象。本研究从影响骨密度(BMD)的危险因素方面分析，以期为AS临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象2017年4月至2018年4月于吉林大学中日联谊医院风湿免疫科确诊的AS男性患者49例，均符合美国风湿病学会1984年修订的AS诊断标准，年龄20-55岁(中位年龄30岁)，病程3-336个月(中位病程为60个月)。排除标准：严重肝肾功能损害者，使用性激素、抗凝剂及其他影响骨代谢药物者，可能引起骨量异常的内分泌疾病和其他风湿性疾病患者。

1.2 骶髂关节炎分级标准0级：正常骶髂关节；Ⅰ级：可疑或极轻微骶髂关节炎；II级：有轻度骶髂关节炎(关节边缘模糊，近关节区域硬化，关节间隙轻度变窄)；III级：中度骶髂关节炎(骨质破坏明显)；IV级：关节融合强直，为了统计方便用阿拉伯数字表示分级级别。

1.3 骨质疏松症及骨量减少的诊断标准BMD值低于同性别、同种族正常成人BMD峰值1个标准差之内(T值≥-1.0)为正常；降低1-2.5个标准差为骨量减少(-2.5

1.4 观察指标及方法

1.4.1骨密度 应用双能X线骨密度吸收仪(DXA，法国DMS公司生产，LEXXOS型)测量患者第1-4腰椎、股骨颈、大转子、全髋关节BMD，本研究中腰椎BMD为第1-4腰椎BMD的平均值。

1.4.2由风湿科医生按照AS疾病活动指数(BASDAI)、AS患者功能指数(BASFI)评分细则与患者共同评估具体得分；由风湿科医生及放射线科医生共同评估患者颈、胸、腰椎X线片是否有韧带骨赘形成以及根据骶髂关节炎分级标准评估患者骶髂关节正位片并确定骶髂关节炎分级。

2 结果

2.1 AS患者BMD与各项指标间相关性分析

AS患者腰椎BMD与年龄(P<0.05)、病程、(P<0.01)、体重(P<0.01)、BASFI(P<0.01)及骶髂关节炎(P<0.05)呈正相关，全髋关节BMD与年龄(P<0.01)及病程(P<0.05)呈负相关，与体重(P<0.01)呈正相关。BASFI及骶髂关节炎分级与年龄及病程均呈显著正相关(P<0.01)。见表1。

表1 AS各部位BMD与年龄、体重、病程、疾病活动性评分及骶髂关节炎分级的相关性(r值表)

注：数值代表相关系数，*示P<0.05，**示P<0.01

2.2 AS患者骨量正常组与骨量异常组各项指标差异性分析

根据骨密度测定T值将AS患者分为骨量异常组39例(骨质疏松者20例及骨量减少者19例)和骨量正常组(10例)。对两组患者年龄、病程、体重、疾病活动性评分、骶髂关节炎分级进行比较，两组体重差异具有统计学意义(P<0.01)，余均不存在差异。见表2。

表2 AS患者骨量正常组与骨量异常组各项指标 差异性分析

2.3 AS患者不同年龄组BMD差异性分析

根据患者年龄将患者分为低年龄组(20-29岁)，中年龄组(30-39岁)，高年龄组(大于等于40岁)三组，并对两两组进行差异性分析。高年龄组腰椎BMD高于低年龄组(P<0.05)，高年龄组全髋关节BMD低于中年龄组(P<0.05)及低年龄组(P<0.01)。见图1、2。

图1 不同年龄组腰椎BMD对比

2.4 AS患者BMD与病程的关系

根据患者病程将AS患者分为短病程组(病程<10年)及长病程组(病程≥10年)。长病程组与短病程组患者对比，年龄(P<0.01)、腰椎BMD(P<0.01)、全髋关节BMD(P<0.05)、BSAFI(P<0.01)及骶髂关节炎分级(P<0.01)存在差异且具有统计学意义。见表3。

图2 不同年龄组全髋BMD值对比分析

短病程组长病程组P值年龄28(23.75,30)36.79±8.440.000腰椎BMD0.90±0.181.05±0.170.004全髋关节BMD0.88±0.160.78±0.170.044BASDAI4.04±0.824.50±0.800.061BASFI3.29±0.804.56±0.990.000骶髂关节炎分级2(1,3)3(2,3)0.002

2.5 AS患者BMD与韧带骨赘形成关系分析

根据是否有韧带骨赘形成分组，韧带骨赘组(24例)，无韧带骨赘组(25例)。分析腰椎、全髋关节骨量异常患者在各组中所占比例，并对比两组患者各部位BMD值、年龄、体重、病程。韧带骨赘组腰椎、全髋关节骨量异常患者所占比例分别为29%、46%，无韧带骨赘组腰椎、全髋关节骨量异常患者所占比例分别为56%、48%。韧带骨赘组的年龄(P<0.01)、体重(P<0.05)、病程(P<0.01)、腰椎BMD(P<0.01)均高于无韧带骨赘组。两组全髋关节BMD差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 韧带骨赘组与无韧带骨赘组年龄、体重、病程、 BMD对比分析

3 讨论

本研究发现AS患者骨量异常组与骨量正常组在年龄上的差异无统计学意义，表明即使低龄患者也可能出现骨量异常。这与甘晓维等[8]、EI Maghraoui A等[3，5,9-10]研究的即使早期AS患者也可出现显著BMD下降的结果相一致。本研究发现高年龄组全髋关节BMD低于中年龄组(P<0.05)及低年龄组(P<0.01)，表明全髋关节BMD与年龄(P<0.01)呈负相关。这一结果与金玥等[11]证明的男性AS患者BMD与年龄呈负相关结果相一致。究其原因可能是随着年龄增长，睾酮、雌二醇、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)等与骨代谢相关的内分泌激素减少相关，但仍需要进一步研究证明。本研究中腰椎BMD与年龄(P<0.05)、病程(P<0.01)呈正相关，考虑可能是随着年龄及病程延长，AS患者椎旁软组织及韧带发生广泛钙化，椎小关节间隙融合甚至骨性融合使DXA探测值精确性降低，出现BMD值的假性升高。此外，本研究中韧带骨赘组腰椎BMD(P<0.01)、腰椎T值(P<0.01)均较无韧带骨赘组高，且年龄(P<0.01)及病程(P<0.01)均较无韧带骨赘组长，进一步印证了DXA探测下腰椎BMD随着年龄及病程的进展而升高的原因源于韧带的钙化。

Meirelles ES等[2]研究指出BMD与急性期疾病活动性无关，而与疾病状态的长期累积有关，高年龄和高疾病负担(长病程、高BASFI值、低BMI等)预示着骨质疏松风险增加。Manolagas SC等[12，13]研究发现AS患者BMD与BASDAI或CRP等反应急性炎症的指标无关系，并且炎症反应的长期累积效应比急性期的炎症反应对BMD的影响更大。本研究也发现长病程组全髋关节BMD较短病程组低(P<0.05)，且长病程组BSAFI(P<0.01) 较短病程组高。

本研究发现腰椎BMD(P<0.01)和髋关节BMD(P<0.01)与体重呈显著正相关，且骨量异常组较骨量正常组体重低(P<0.01)，表明低体重患者BMD值较正常体重患者BMD值减低。Mendez JP等[14,15]研究也发现超重和肥胖的绝经后妇女腰椎、股骨颈、全髋的骨密度明显高于体重正常的绝经后妇女，体重指数和骨密度呈正相关。Considine RV等[16,17]研究表明肥胖患者体内瘦素分泌增加，瘦素通过多种方式促进骨化而影响骨量从而减少OP发生[18]。DennisR等[19-21]发现骨骼的结构与功能在很大程度上依赖于其所处的力学环境，骨组织可在外界刺激的作用下不断从力学角度进行重建，促进成骨作用，抑制破骨作用，从而有利于提高骨的强度，延缓骨质疏松的发生和降低其程度。因此，AS患者在体力允许的范围内应规律地进行适当的负重及专业的体能锻炼，不仅可以维持BMD水平还有助于改善脊柱活动性。

Kirsten Karberg等[22]应用双能定量CT (DEQCT)研究发现合并有韧带骨赘形成的AS患者更易发生骨量丢失。与Kirsten Karberg等的研究结果不同，本研究中韧带骨赘组腰椎、髋关节骨量异常患者的比例均低于无韧带骨赘组，且韧带骨赘组骨量异常患者所占比例为79.2%，无韧带骨赘组骨量异常患者所占比例为84.0%，分析与上述研究结果相悖的原因，可能是本研究中采用的BMD探测仪器与上述研究中的不同，DXA会受到韧带钙化的影响从而可能把伴有韧带钙化的OP或骨量减少患者的BMD值检测成正常的BMD值，导致韧带骨赘组骨量异常患者的比例减少，且本研究纳入的研究对象数量较少等都会造成统计结果的偏倚。但是Vander Weijden 等[23]研究与本研究结果相同，其证明早期AS患者很少有韧带骨赘形成但仍有很高的低骨量的发生。所以，韧带骨赘的形成是否会促进低骨量的发生仍有待进一步研究。

综上，AS患者OP的发生率高，在疾病的任何时期都可能出现，我们应警惕AS患者骨量丢失的危险因素，对于高龄、长病程、低体重的患者，尤其要注意对其进行规律的BMD检测，并且根据患者病程的不同有所区分地判读BMD改变，提供给患者更完善、更个性化的治疗方案，提高AS患者的生活质量。