合理安全输液预警监控系统在神经外科的应用

杨永榆，黄娅敏，刘可可，孙树森，肖坚*

1.北海市第二人民医院药学部，广西 北海 536000；2.中南大学湘雅医院药学部，湖南 长沙 410000；3.中南大学湘雅医院国家老年疾病临床医学研究中心-老年合理用药与安全用药研究室，湖南 长沙 410008

药师通过合理用药监测系统(Prescription automatic screening system，PASS)对医生开具的处方及医嘱进行审核，对临床合理用药进行监护是目前临床药师开展药事管理的一种新型模式。中南大学湘雅医院开发的合理安全输液预警监控系统，建立基于数据平台的评价体系，在各级医疗单位建立系统全面的评估标准。临床药师通过对关键环节开展实时干预和预警提醒，同时建立问题通报与沟通机制，及时评价干预效果以提高静脉用药合理性。

1 资料和方法

应用输液平台分析神经外科静脉用药数据。2017年6月—8月的住院患者为干预前组，共2224人次；2017年12月—2018年2月的住院患者为干预后组，共1651人次。分析结果以红、橙、黄三种颜色显示。红色为警告，橙色为提醒，黄色为慎用。药师对其中红、橙色的医嘱结合临床实际应用情况进行分类统计和分析。通过临床药学组对相应问题开会讨论达成共识后，每周2次与临床医生进行沟通与反馈。

本文将对比分析临床药师借助合理安全输液预警监控系统在试点科室干预前后，临床合理用药的情况。

2 结果

2.1 不合理医嘱整体表现医嘱不合理率由干预前的57.06%下降至干预后的23.92%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 医嘱不合理用药表现用药不合理主要表现在溶媒使用不合理、禁忌证、用药量超量、配伍问题4个方面。干预后，溶媒使用不合理、禁忌证、用药量超量不合理明显改善；配伍问题效果不明显，见表2。

2.3 不合理用药品种分类不合理用药分类前3位的是电解质、酸碱平衡及营养药629例、心血管系统药494例、抗微生物药143例。其中629例电解质、酸碱平衡及营养药中有314例为电解质调节药，256例为维生素类；494例心血管系统药物中有371例为血管扩张药；143例抗微生物药物中有127例为头孢菌素类。干预后，电解质、酸碱平衡及营养药、心血管系统药、治疗精神障碍药、中药注射液、血液系统药和消化系统药的不合理用药均有明显改善(P＜0.05)，见表3和表4。

表1 干预前后不合理医嘱整体表现情况Tab1 Overall performance of irrational medical advice before and after intervention

表2 干预前后医嘱用药不合理类型[例(%)]Tab2 Irrational types of prescribed medication before and after intervention[case (%)]

表3 不合理用药品种分类情况Tab3 Classification of Irrational Drug Use Varieties

表4 干预前后各类药物品种分类情况Tab4 Classification of Drug Varieties before and after Intervention

2.4 不合理用药前十名药物排名不合理用药前十名的药物为电解质、酸碱平衡及营养药、心血管系统药、治疗精神障碍药、中成药、抗微生物药、神经系统药物，见表5。其中排名第一的10%氯化钾注射液不合理用药324例，占总数的15.08%，排名前十位的药物不合理用药1421例，占总数的66.12%。

3 分析与讨论

3.1 干预效果分析静脉用药由于给药方便，起效快，血药浓度稳定，是临床常用的给药途径之一。2017年《国家药品不良反应监测年度报告》统计[1]，药品不良反应／事件报告涉及的给药途径以静脉注射为主，占61.0%[1]。输液预警系统对住院医嘱进行实时监测，临床药师根据监测结果，调查实际病案，通过临床药学组对相应问题开会讨论达成共识后，每周2次与临床医生、护士进行沟通与反馈，很大程度上改善了静脉用药的合理性。用药不合理率56.47%下降至23.08%(P＜0.05)；其中溶媒使用不合理、禁忌证、超剂量用药发生率下降明显(P＜0.05)。配伍问题无明显改善(P＜0.05)。

3.2 不合理用药分析

3.2.1 溶媒使用不合理 溶媒的选择会影响药物用药安全和疗效[2]。临床医师多注重药物品种的选择，而不注意药物及各种溶媒的理化性质，导致常常习惯性地选择错误的溶媒。溶媒选择不当不仅会使药物的PH值发生变化，出现浑浊、变色，影响疗效，严重时更会发生药物不良反应，甚至引起医疗纠纷。

表5 不合理用药排名前十位药物Tab5 Top Ten Drugs for Irrational Use of Drugs

溶媒用量不足：如注射用七叶皂苷钠说明书推荐用法为10mg溶于10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250mL中静脉滴注，而临床常用 0.9%氯化钠注射液100mL稀释后静脉滴注。高浓度的七叶皂苷钠刺激性强，其pH值和渗透压与血液相差较大，因此组织间液被吸入血管，使血管内压力升高，内膜受损，血管壁通透性增加，是导致静脉炎的重要原因之一[3]。

银杏达莫注射液说明书推荐10～25mL加入0.9%氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖注射液500mL中。临床却有溶于100～250mL稀释液静脉滴注。银杏达莫注射剂在提取过程中可能含有杂质(如蛋白质、色素、鞣质和淀粉)，是引起不良反应的主要因素[4]。当溶媒剂量不足，不溶性微粒增加，更易引起药物不良反应。

溶媒选择不合理，药品溶媒的选择与说明书不符。如注射用兰索拉唑说明书明确提示避免与0.9%氯化钠注射液以外的液体和其他药物混合静滴。临床却有溶于5%葡萄糖注射液中静脉滴注。0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液的pH值范围不同，兰索拉唑配制后的稳定性也不同。研究显示，兰索拉唑在0.9%氯化钠注射液无发生性质改变，在5%和10%的葡萄糖注射液中稳定性最差[5]。

3.2.2 用药禁忌证 用药禁忌证主要涉及治疗精神障碍药、电解质、酸碱平衡及营养药和中成药。主要表现在使用肝肾功能不全禁用的药物和将存在配伍禁忌的药物混合配伍。如肾功能不全患者使用七叶皂苷钠。七叶皂苷钠说明书中指出肾损伤、肾衰竭、肾功能不全者禁用。该药对肾小管上皮细胞有明显毒性，氧化损伤也可能是其毒性机制之一，还可能对生成前列腺素产生不利影响[6]。同时研究表明，其肝肾功能损害与使用剂量有关，剂量越大，损害越大[7]。使用醒脑静注射液与10%氯化钾注射液或醒脑静注射液与胰岛素注射液合用。醒脑静注射液说明书指出，醒脑静注射液不宜在同一容器中与其他药物混用(溶媒除外)。

3 结论

借助安全预警监控平台，我院临床药师参与神经外科合理安全输液的管理，通过查阅相关文献资料，与临床医生沟通，修改系统规则提供临床药师在临床话语权。通过实时提示提醒、回顾性评价反馈，有效达到了降低医院质量安全管理成本，提升临床用药合理性和安全性的目的，正在成为临床促进合理输液、合理用药的得力助手。为探索合理安全输液预警监控系统，提高临床药师药学服务能力，最终为医院药事服务收费提供一条可以借鉴的途径。