康复训练对产褥期妇女盆底肌功能恢复水平的影响——以济宁市中医院为例

赵天宇，范城恺

1 前沿

随着社会的发展，社会节奏的加快，越来越多的女性积极的加入国家建设中，她们不仅和男性一样承担着社会主义建设的重大责任，还承载为家庭孕育下代的责任，重视产妇身心健康提高国民素质，有利于全面健身运动的开展，国家繁荣有重大的意义，因此产妇如何在产后更好的恢复身心健康已成为社会、家庭关注的焦点[1]。产妇在孕期和孕后，生理和心理发生了巨大的改变，她们渴望恢复未孕时的生理水平和生活状态，希望用最完美的身体和健康的心理来面对工作和生活[2]。

随着胎儿质量的增加，孕期女性盆底肌肉承受压力加大，孕期长时间保持高张力状态使得盆底肌肉肌张力下降，加之体内激素水平的变化，易导致产妇尤其是经阴道分娩产妇盆底解剖学结构及肌肉功能的变化，发生盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction，FPFD)，从而引起尿失禁、子宫脱垂等，严重影响产妇后期的生活质量，FPFD是一种多因素性疾病，其病理生理发病机制并不完全清楚，目前已知的危险因素主要有年龄、肥胖、妊娠和分娩、产次、第二产程延长、生殖系统炎症、糖尿病、结缔组织疾病、神经系统疾病及遗传等；这些危险因素大多可进行或多或少的人为干预(如：改变生活方式，进行康复训练等)来降低FPFD的发生率[3]。妊娠和分娩几乎是每个女性都无法逃避的问题，流行病学数据表明：妊娠和分娩时FPFD的独立危险因素[4]。产后FPFD发病率明显增加，大大降低了产妇的生活质量；产后有研究表明，盆底肌肉康复训练可以有效改善盆底功能，但迄今为止对于康复治疗最佳时期的研究仍旧较少，且国内外迄今仍没有统一的定论[5]。

本研究旨在探讨产后盆底肌锻炼等康复训练对经阴道自然分娩产妇产褥期FPFD康复状况及生活质量的影响，进而找出产后早期最佳康复治疗时期，进一步证实康复训练对产褥期妇女生活质量状况的改善，未FPFD的防治提供临床依据[6]。

2 研究背景

新时代女性有自己的事业、收入，经济上自立，人格上独立，有自我支配的强烈意识，对生活和家庭更加的热爱。由于产妇在怀孕期间长期不能运动，大部分时间以卧床休息为主，从而导致身体机能有所下降，在加上产后身体较为虚弱，不能够快速适应社会生活，需要度过一段产褥期，这里“产褥期”是指：胎儿、胎盘娩出后的产妇身体、生殖器官和心理方面调适复原的一段时间，需6～8周，也就是42～56天。在这段时间内，产妇应该以休息为主，尤其是产后15天内应以卧床休息为主，调养好身体，促进全身器官各系统尤其是生殖器官的尽快恢复。

随着体医结合的步伐加快，运动康复相关疗法在临床上运用的逐渐成熟，术后运动康复、产妇分娩后期的身体恢复都在一定程度上采用了运动的方式，许多研究也表明，产褥期妇女进行适量的凯格尔运动，能够有效减少子宫缩复不良、痔疮、张力性尿失禁、膀胱膨出、腰骶痛的发生率，从而提高产妇后期的生活质量，促进身体康复，可减少诸多并发症的发生，从而较快的适应工作节奏[7]。

本研究指导实验对象所采用凯格尔运动，又称为骨盆运动，于1948年被美国的阿诺·凯格尔医师所公布，借由重复缩放部分的骨盆肌肉(亦是现在俗称的“凯格尔肌肉”)以进行。凯格尔运动的目的在于借着伸展骨盆底的耻骨尾骨肌来增强肌肉张力。凯格尔运动是一个对怀孕妇女的处方指定运动，用来让骨盆底做好诸如怀孕后期和生产所造成之生理压力的准备。

通过研究康复训练与产褥期产妇后期生活质量的关系，对于评定产褥期妇女的康复水平、身体机能水平、生活质量等具有重要的作用[8]。本项目研究主要围绕济宁市中医院妇产科2017年7月至2017年9月自然分娩产妇来进行，指导其进行凯格尔运动，并通过心理认知、社会支持、膳食营养、身体活动功能、体适能水平等多个方面指标水平对产妇产褥期过后生活质量进行综合评定。本文主要论述该项目研究其中的两部分内容——盆底功能水平康复情况与制约产褥期妇女参加锻体育炼的因素分析[9]。并结合产褥妇女可接受强度的体育运动，来发现产褥期妇女盆底功能水平的变化情况，从中来探究说明运动锻炼对产褥期妇女骨盆康复状况的影响。通过分析受试者康复训练行为情况，发现制约康复训练的不良因素，讨论相应解决措施。

3 研究方法

3.1 研究对象

研究选取济宁市中医院妇产科2017年7月至2017年9月60天内50例产褥期妇女作为研究对象，为尽可能的控制混杂因素的影响，将实验人群年龄范围控制在以25-30岁的年轻产妇为主，同时都为初产，分娩方式为自然分娩。平均年龄为27.1岁、身高162cm 、体重58.2kg，新生儿平均体重3542g，产前无器质性疾病，无病理妊娠。

3.2 实验设计

采取随机分组、单盲的方式将50例实验对象分为25例对照组和25例实验组。对照组产妇在60天的产褥期内不进行任何的行为干预，只要求按时进行常规查体与相关体能指标测试。实验组产妇则要求参加有计划、有组织、有步骤的锻炼，如指导产妇在站立时做高抬腿步行、深蹲起立、踢腿运动、仰卧位抬腿、蹬自行车等动作。并结合产后保健操以及腹部自我按摩，并在常规康复锻炼的基础上指导其完成凯格尔运动[10]。对照组和实验组均在指定的时间参与康复检查及体适能指标测试。在完成8周的运动干预之后，分别分析出实验组与对照组的盆底肌力、盆底肌纤维疲劳度、盆底肌最大肌电位值、子宫脱垂分度、压力性尿失禁等五项身体机能指标。并采用主观问卷调查的方式询问产妇的社会适应能力与生活质量，问卷内容包括：健康行为调查、心理健康、社会支持和体育活动适应能力4大模块主要内容。

3.3 实验方法

3.3.1 训练方法

对实验组妇女产后24小时采用常规产后康复锻炼，产妇配合做腹部自我按摩指导产妇做高抬腿步行、深蹲起立、踢腿运动等产后保健操。平躺仰卧在床上，双下肢屈曲，双手搓热后，左手放在肚脐左侧，右手放在肚脐右侧，以肚脐为中心，按照顺时针的方向按揉，每天做4-5次，每次8-10 min。并在此按摩的基础上结合凯格尔运动，产妇平卧，双腿弯曲，产妇向上提肛，并收缩臀部肌肉，紧闭尿道、阴道及肛门，保持骨盆底肌肉持续收缩5 min,然后慢慢放松，5-10 s后重复收缩，整个过程中均匀呼吸，保持身体其他部位放松状态。 保证训练动作规范，每天做两轮，每轮80-120次，可根据产妇恢复情况渐进增加，康复训练共持续8周。

需注意的是，产妇在产后应多喝水、多饮汤、饮食营养得当，适当摄入粗粮、蔬菜等富含纤维素的食物，忌食辛辣等刺激性的食物。

3.3.2 监测指标

3.3.2.1 肌力

根据Oxford骨盆肌力评分(0-5级)，≥3级属正常。

3.3.2.2 盆底肌纤维疲劳度

盆底肌肉由Ⅰ类肌纤维(即与脏器支持作用相的慢收缩纤维)和Ⅱ类肌纤维(即在腹压上升时关闭尿道的快收缩纤维)组成。起点的最高点到6S终点的最高点之间的下降比率的百分比为疲劳度，正常值为0%或正值，负值为异常。

3.3.2.3 盆底肌最大肌电位值

即为盆底收缩时参与收缩的肌纤维肌电位的总和，范围为 1-30uv。

3.3.2.4 子宫脱垂分度

各组研究对象产后来医院复诊期间，均由有经验的妇产科专科医师进行盆腔器官脱垂定量分度法评分以确诊是否子宫脱垂以及脱垂程度。检查准备：产科医师进行盆腔器官脱垂定量分度法(参照：第8版人民卫生出版社妇产科学)评分以确诊是否子宫脱垂以及脱垂程度。检查准备：产妇排尿后，取截石位，消毒外阴，嘱其做 Valsalva 动作(屏气用力)，当器官脱垂达最大程度时，以脱垂最远端部位进行计算。

3.3.2.5 压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence，SUI)

参考国际尿失禁问卷表简表(ICIQ—SF)以“腹压增加时，如：打喷嚏、咳嗽、大笑或提重物时，尿液不自主漏出”，为SUI症状。出现漏尿次数大于等于3次[1]。

3.3.3 测试方法

产后由妇产科专科医师进行手法检测+PHENIX U8低频神经肌肉刺激治疗仪(广州杉山医药器械实业有限公司提供)检测盆底肌情况。实验组采用盆底肌肉康复系统进行盆底肌康复治疗，主要包括生物反馈+电刺激，每次治30min每周治疗 2 次，治疗 10 次为 1 疗程，治疗期满一疗程后，嘱产妇在家自行做训练方法中所述的各项运动以及结合凯格尔运动做阴道康复器(阴道哑铃)收缩锻炼。对照组仅给予常规的产后健康教育，不指导完成康复运动。两组均采用问卷调查的方式来获得产妇对生活质量的满意程度。

3.3.4 数据处理方法

运用SPSS 24.0进行数据处理，统计分析过程运用描述性分析、P-P图、ANOVA、X2检验、logistic回归等方法进行。先对样本计量资料进行方差齐性检验，符合检验要求后对数据进行方差分析。计数资料用卡方检验，两组间比较 P<0.05，差异有统计学意义；实验组与对照组比较的方差校正检验水准α=0.05，P<0.05 差异有统计学意义；之后再对问卷数据进行logistic回归，分析出影响锻炼因素的危险因素。

4 结果与分析

4.1 两组研究对象盆底肌力比较

在进行维持8周后的运动康复训练后，对实验组和对照组N=50例产妇进行盆底肌力测试，发现实验组测试对象盆底肌力≥3级的有20例，有5例对象盆底肌力<3级；从对照组的情况来看，有13例测试对象盆底肌力≥3级，有12例对象盆底肌力小于<3级。如表1结果所示，对两组盆底肌力进行x2分析，得到x2值为4.37，P<0.05差异有统计学意义，说明实验组康复疗效好于对照组。

表1 盆底肌力X2分析

注：x2值为4.37，P值<0.05，n=50，实验组n=25，对照组n=25

通过观察上述结果，实验组经过八周的运动干预后肌力≥3级的产妇数量要明显高于对照组，说明运动干预效果对产褥期妇女的盆底肌力恢复起到了积极的效果。其中，实验组中产妇有5例没有达到骨盆肌标准肌力水平，后期回访后发现，5例中其中有3例没有按照运动处方安排积极参与运动干预，其中有2例是由于个人身体状况不适或其他疾病影响所致。

4.2 两组研究对象盆底肌纤维疲劳度比较

如表2结果所示，对实验组和对照组进行电生理指标方差检验，I类肌纤维疲劳度两组差异F值为18.532，P值<0.05；II类肌纤维测试两组F值26.534，P值<0.05。两组间I类与II类肌纤维疲劳程度均有显著性差异，结果有统计学意义。

表2 盆底肌纤维疲劳度方差分析

注：实验组n=25，对照组n=25

从上述结果中表明，实验组产妇在经过8周以后的运动干预后，康复状况要好于对照组的产妇，盆底肌纤维疲劳耐受水平要比不参加运动干预的产妇要高。据此可以得出结论，产褥期妇女进行身体锻炼有助于提高盆底肌纤维的耐受水平，具体什么样的运动提高得更快，更有效。需要今后的实验进一步证实。

4.3 两组研究对象盆底肌最大肌电位比较

如表3结果所示，对实验组和对照进行盆底肌最大肌电位比较方差检验，两组的最大肌电位方差F值为69.205，P值<0.05；结有统计学意义，两组研究对象的最大肌电位水平有显著性差异。

表3 盆底肌最大肌电位方差分析(

注：实验组n=25，对照组n=25

观察从上述实验结果，实验组产妇在经过8周以后的运动干预后，盆底肌最大肌电位水平状况要好于对照组的产褥期妇女，实验组对象盆底肌的反应速度要比不参加运动干预的产妇要高。据此可以得出结论，产褥期妇女进行身体锻炼可以有助于肌肉的协调性、灵活性发展，从而以提高肌肉的反应速度，至于具体什么样的运动提高得更快，更有效。需要今后的实验进一步证实。

4.4 两组研究对象子宫脱垂发生率比较

如表4所示，在进行维持8周后的运动康复训练后，对实验组和对照组N=50例产妇进行子宫脱垂发生检测，发现实验组测试对象发生子宫脱垂(阳性)有7例，占比28%，未发生子宫脱垂(阴性)有18例，占比72%。从对照组的情况来看，有18例为阳性发生了子宫脱垂，占比44%，有14例未发生子宫脱垂，为阴性，占比56%;从两组的总计结果来看，发生子宫脱垂的阳性数量为18例(占比36%)，未发生子宫脱垂的阴性数量为32例(占比64%)。如表4结果所示，对两组实验对象子宫脱垂发生率进行x2分析，得到x2值为1.389，P>0.05差异无统计学意义，尚不能说明两实验组对象子宫脱垂发生率有显著性差异。

表4 子宫脱垂发生率X2分析(

注：x2值为1.389，P值>0.05，n=50，实验组n=25，对照组n=25

对上述子宫脱垂发生率的实验结果我们可以发现，在经过8周以后的运动干预后，实验组与对照组的产褥期妇女在子宫脱垂发生率上并无明显的显著性差异。但笔者认为尚不能作出结论推断，说明运动干预对此测试项目无效。我们观察实验组的数据也可以发现，阳性的发生率要比对照组阳性的发生率要低的多。但X2并没有做出统计学意义，这可能是由于实验样本数量不够以及实验阶段时间不够所导致的，所以建议在今后的实验中，应加大样本数量进行，或是延长实验时间来进一步证实运动干预的意义。

4.5 两组研究对象压力性尿失禁发生率比较

如表5所示，在进行维持8周后的运动康复训练后，对实验组和对照组N=50例产妇进行压力性尿失禁发生情况问卷测试，发现实验组测试对象发生压力性尿失禁(阳性)有2例，占比8%，未发生压力性尿失禁(阴性)有28例，占比92%。从对照组的情况来看，有4例发生了压力性尿失禁，占比16%，有21例未发生压力性尿失禁，为阴性，占比84%;从两组的总计结果来看，发生压力性尿失禁的阳性数量为6例(占比12%)，未发生压力性尿失禁的阴性数量为44例(占比88%)。如表4结果所示，对两组实验对象子宫脱垂发生率进行x2分析，得到x2值为0.758，P>0.05差异无统计学意义，尚不能说明两实验组对象压力性尿失禁发生率有显著性差异。

表5 两组SUI发生率X2分析(

注：x2值为0.758，P值>0.05，n=50，实验组n=25，对照组n=25

通过上述图表对比两组研究对象压力性尿失禁(SUI)的分析数据来看，在经过8周以后的运动干预后，对比发现两组间压力性尿失禁的发生率都不高，实验组与对照组的产褥期妇女的压力性尿失禁上并无明显的显著性差异。笔者认为这可能是由于压力性尿失禁在产褥期妇女群体当中发生率本来就不高所造成的，也有可能是实验时间过短，样本量不够所造成的，据此不能够得出有说服力的结果。对此，在今后的实验中，应建议加大样本数量，或是延长实验时间来进一步证实运动干预的意义。

4.6 对50名产褥期妇女进行制约锻炼影响因素分析

采用logistic回归分析、向后步进(似然比)检验的方法。从社会支持、社会环境、心理健康、膳食营养、身体康复情况、工作、时间、文化知识等八大因素中提取出主要影响因素，分析得出身体康复状况、社会环境、地点、锻炼方法四大因素是制约产褥期妇女康复训练的主要原因(表6)。

表6制约康复训练危险因素logistic回归分析

步骤1

变量BS.E.WalddfP值OR值社会环境.644.4991.6691.1962.905社会支持.910.8361.1841.2772.414心理健康.970.9061.1461.2842.537膳食营养.9951.209.6771.4112.904身体康复情况.741.880.7091.4002.398地点3.4561.4155.9631.01529.688文化知识.302.591.2611.6091.452锻炼方法1.917.9194.3521.0377.800

步骤2

变量BS.E.WalddfP值OR值社会环境.924.4773.7581.0493.619身体康复情况1.496.7444.0441.0445.464地点3.1351.2496.3031.01221.000锻炼方法1.947.8475.2891.0218.008

步骤1中显示为在剔除常数项之后各项变量的预测值，步骤2中则是在步骤1的基础上重新输入8个变量指标，采用向前步进(似然比检验)的方法剔除其余变量后得到的4个变量指标，分别为身体康复状况、社会环境、地点、锻炼方法。可以得出相应结论：1、制约产褥期妇女康复期锻炼身体和环境因素有关，简称社会环境(OR值3.619，P值<0.05)分析后发现主要是由于受到活动场地、天气、空气质量等因素的影响；2、身体康复情况(OR值5.464，P值<0.05)考虑到产褥期妇女康复期身体机能水平状况不一致问题，有的患者在康复期认为身体机能状况不理想，从而拒绝康复训练；3、地点(OR值21，P值<0.05)从该指标影响情况来看，OR值较高，说明了较多数产褥期妇女认为城市生活空间较为紧张，没有充足的锻炼空间来进行体育运动，这是实验对象忽视锻炼的一个最重要原因；4、锻炼方法(OR值8.008，P值<0.05)的角度来分析，产褥期妇女的平均年龄均在25-30岁之间，属于个人事业的繁忙阶段，没有充足的业余时间去学习康复训练方法，还有就是身边没有足够的资源学习体育相关知识，这也成为制约产妇后期运动的一个重要因素。

5 结论与分析

本文从产褥期妇女盆底肌力、盆底肌纤维疲劳度、盆底肌最大肌电位值、子宫脱垂分度、压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence，SUI)五大检测产妇康复情况指标为切入点，记录了8周以来两个组别总计50例实验对象的各个指标情况，并且分析了参与8周运动干预(实验组)与未参加运动干预(对照组)产妇的指标数据处理分析情况，从中发现参与康复训练的产褥期妇女，在盆底肌力、盆底肌纤维疲劳度、盆底肌最大肌电位值3个方面相对对照组的产褥期妇女的康复状况较为理想。据此可以得出结论：康复训练对产褥期妇女的身体康复水平能够起到积极的作用。

对于子宫脱垂分度、压力性尿失禁两项指标，数据分析结果没有发现统计学意义，但据此我们不能推断没有研究价值，笔者认为在今后的研究中应该扩大样本量来进行论证。同时也有相关文献表明，临床早期进行康复性训练的产妇未来发生子宫脱垂分度、压力性尿失禁的几率要比早期不进行任何处理的产妇要低[11]。

通过对产褥期妇女影响其锻炼因素作logistic回归后我们可以发现，影响产褥期妇女积极参加康复训练一共有4种主要因素，分别为：身体康复情况，地点，锻炼方法，社会环境。随着对健康生活品质的追求，高端妇产医院已经成为现代社会产妇首选的产科医院，随着二胎政策的逐渐放开，对产妇护理行业的人才需求量逐渐增加，同时也对高质量的产妇护理人员提出了更高的要求，高端产科医院，产妇护理工作人员不光是提供照料产褥期妇女职能，同时也要具备一定健康知识，运动康复知识，只有这样，才能确保产褥期妇女拥有良好的身体状况、健康的身心功能去尽快的融入生活。通过分析以上四方面原因，也为今后补充产科护理人员知识技能，提供产妇运动地点等相关配套措施提供了理论性建议。

6 思考与展望

本研究探讨了运动对产褥期妇女康复水平的促进作用以及影响其锻炼因素分析，从中可以得到，有效的干预模式及凯格尔运动的确对产褥期妇女的康复起到了良好的效果。本研究的实验也有效证明了锻炼与非锻炼产褥期妇女其身体康复水平有显著性差异。但是本研究也有其不足之处，例如笔者认为有以下几点：1、在确定运动项目及方式方法上做得还不够细化，就比如说，对于何种运动，强度、量的控制，量化方面做得不够好。2、在本研究中，尚未能发现何种运动对产褥期妇女的康复可以起到最好的效果，在未来的研究中可以进行给予补充。3、并不是所有的运动都会对患者的康复起到积极影响，有的甚至可能带来并发症等一系列问题，如何去制定安全、有效的运动处方，这值得继续去推进、细化。4、康复训练是一个长期的过程，不是一成不变的，在对患者进行完一期的康复训练后，如何根据身体康复水平去制定中长期的训练计划，这需要有一套具体的方案与措施。5、针对术后锻炼依从性差的问题，本文研究虽然已经发现其制约因素，但关键在于解决问题与落实，这需要医院、单位、家庭、社会多方面的支持才能解决。

鉴于产褥期妇女身体状况的特殊性和复杂性，目前的研究主要是针对产后康复期，在今后的研究中，还应加大临床随机对照试验的研究。如对于正处于孕期的妇女，她们能否运动，大家一直采取谨慎的态度。如果这些妇女可以运动，应该采用什么样的方式、强度、频率去进行，控制好运动剂量是一个关键问题所在。笔者认为，在未来的临床实验中还应加入更多孕前与孕后运动干预指标的筛查，探讨出在不同研究环境及不同研究阶段的水平下，产妇的生理、心理、生化等指标变动情况，探讨研究出运动对妇女产前产后的积极促进作用。