暴力风险评估在严重精神障碍患者安全管理中的应用

廖亚兰，郑桂珍，杨琼花

（湛江市第三人民医院，广东 湛江 524012）

严重精神障碍指精神疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍[1]。近年来，严重精神障碍患者肇事肇祸行为引发的社会问题已引起政府相关部门和社会的高度关注，建立了严重精神障碍患者管理体系，其中一项规定：凡危险度评价达三级以上者必须送往精神病专科医院住院治疗。因严重精神障碍患者暴力风险高，可能会给患者自身、其他患者及医护人员造成严重的安全威胁，因此，探索严重精神障碍患者的安全管理已成为一个热门课题。我科于2018年5月承接了湛江市非资助科技攻关计划项目“湛江市严重精神障碍患者暴力风险评估及相关因素研究”，对严重精神障碍患者实施暴力风险评估，通过暴力风险筛查发现高危个体并实施针对性干预，以减少暴力风险行为的发生，现报道如下。

1 临床资料

1.1 对象

选择2017年4月1日至12月31日未使用暴力风险评估前我院综合科住院的严重精神障碍患者50例为对照组，其中男 4例，女 46例；年龄 18～76岁，平均（45.51±3.37）岁；疾病类型：精神分裂症24例，偏执性精神病2例，分裂情感性精神病5例，双相（情感）障碍5例，癫痫所致精神障碍8例，精神发育迟滞6例。选择2018年1月1日至9月30日已使用暴力风险评估的我院住院同类患者50例为观察组，其中男3例，女47例；年龄 18～77岁，平均（45.69±3.50）岁；疾病类型：精神分裂症 25例，偏执性精神病1例，分裂情感性精神病6例，双相（情感）障碍6例，癫痫所致精神障碍5例，精神发育迟滞7例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）患者疾病符合ICD-10诊断标准；（2）简明精神病症状评定量表（BPRS）评分＞40分；（3）年龄18周岁以上。排除标准：（1）合并严重躯体疾病；（2）住院时间少于 1 周；（3）不配合治疗者。

2 方法

2.1 对照组

实施精神病常规护理，包括住院期间的健康宣教、服药干预以及给予安全管理服务等。

2.2 观察组

采用暴力风险筛查量表（V-RISK-10）对患者进行暴力风险评估，发现高危个体实施护理干预，以减少暴力风险行为的发生，具体措施如下：（1）评估工具及时机：采用暴力风险筛查量表[2]（V-RISK-10）进行评定，表内最初包括33个条目，后经筛选保留10个条目，每个条目分3个等级：0分为没有，1分为可能/中等，2分为有。评估者首先根据工具中列出的影响因素进行具体分析，以确定各个因素是否对患者的暴力行为产生影响，并判定其影响大小，然后从专业角度对患者暴力风险做出总体评价。用此表在患者入院时评估患者在住院期间暴力行为发生的风险。（2）评估对象及内容：凡诊断为严重精神障碍者均列为评估对象，包括精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍者。对所有评估对象均完成1周以上的住院观察，观察期间出现的暴力言行和暴力行为情况，并记录暴力形式、程度、目标。暴力言行包括言语、徒手及采用物体攻击中任何一项；暴力行为包括徒手和采用物体攻击中任何一项。（3）评估频次：使用时要求每天至少评估两次，以掌握本病区精神障碍患者暴力风险水平，将患者暴力风险信息及时传递给下个班次护士，将严重精神障碍患者暴力风险管控前移，提前做好预防措施。（4）分析影响因素：通过筛查、分析影响暴力风险发生的相关因素，以确定病区安全管理的重点人员以及干预的重点内容等，做好暴力风险防范。（5）个体化干预：通过风险评估，筛选区分出低、中、高3个不同风险等级，除给予药物治疗、康复治疗、控制病情外，采取个体化干预手段，以有效降低患者暴力行为的发生。（6）追踪记录患者暴力行为发生情况。

2.3 评价标准

2.3.1 暴力事件发生率 统计两组患者发生的暴力事件，如攻击医护人员、攻击其他患者、自伤、自杀等，由当班护士统计填报。

2.3.2 安全护理评分 采用我院统一制订的安全管理评分标准，评价指标包括患者用药安全、护士自我防护、患者安全巡查、病区环境管理、患者饮食安全等25项内容，分别对两组患者的安全护理进行评价，满分为100分，统计两组患者的平均得分。

2.4 统计学处理

所得数据用SPSS 20.0统计软件进行处理，计数资料使用百分比表示，组间率的比较用χ2检验；计量资料用（±s）描述正态分布数据，组间比较采用t检验，P＜0.05为具有显著性差异。

3 结果

3.1 两组患者暴力事件发生率比较

对照组发生暴力事件26例（52.00%），其中攻击其他患者9例、攻击医护人员3例、自杀1例、自伤5例、毁物8例。观察组发生暴力事件7例（14.00%），其中攻击其他患者3例、攻击医护人员0例、自杀0例、自伤1例、毁物3例，见表1。

3.2 两组患者安全护理评分比较（见表1）

表1 两组患者暴力事件发生率、安全护理评分对比

4 讨论

（1）使用暴力风险筛查量表对严重精神障碍患者进行暴力风险评估，能实现安全防控前移，有效减少暴力事件发生。精神病患者的暴力行为是指精神病患者对他人、自身和其他目标所采取的破坏性攻击行为，可造成严重伤害，甚至危及生命[2]。精神病患者的暴力行为具有突发性和破坏性，患者爆发前难以预料。本项目将严重精神障碍患者作为研究对象进行暴力风险评估及相关因素研究，采用暴力风险筛查量表（V-RISK-10）对患者进行暴力风险评估，找出患者存在的风险因素，区分出不同风险等级，再对调查所得评分数据进行综合分析，提醒医务人员及患者家属对患者可能发生的暴力行为进行预防，制订个性化干预措施，做好暴力风险控制，对保障患者及医务人员安全具有重要意义。精神疾病患者暴力行为风险评估工具在国外精神科护理实践中已经广泛使用，在不同医疗环境和人群中均有相应报道[3]。采用暴力风险筛查量表将暴力风险程度量化，根据评分值将患者分为低、中、高3个等级，避免经验性评估所致的主观偏倚。对暴力风险等级评定为暴力攻击风险中等者，可通过加强观察，采用心理护理，用诚恳的态度、得体的动作和真挚的语言，配合放松训练、情绪疏导、强化治疗等措施，诱导患者稳定情绪，避免医护人员因担心安全而过早或过多采取保护性约束，或延长患者约束时间。对于被评定为暴力风险高者，护士应迅速通知其他工作人员对患者采取保护性约束措施，以免伤害他人或周围环境，但要避免粗暴干涉而与患者发生正面冲突，对情绪激动的患者尽量转移其注意力，多用正性语言引导患者，防止患者发生不满情绪而寻机报复，护理日常查房时注意观察病房中是否藏有刀、剪、匕首等危险物品，如发现则善意询问患者作为何用，并说医院规定这些危险品要统一交由医护人员保管。大多数患者并无暴力倾向，发生暴力行为的精神疾病患者只是少数，但要警惕其反复发生。因此，评估患者的暴力风险程度，需要全面、细致分析患者的一般资料、精神状态、诊断分型等，明确哪些因素对暴力风险行为影响较大，哪些因素有利于防控暴力风险行为的发生。风险筛选后除给予药物治疗、康复治疗、控制病情外，干预手段还应个性化，避免千篇一律。使用暴力风险筛查量表对患者进行暴力风险评估，将防控前移，且护理干预处理得当，使患者的暴力事件发生率明显降低，如表1所示，观察组患者暴力事件发生率仅为14.00%，而对照组为52.00%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

（2）使用暴力风险筛查量表对严重精神障碍患者进行暴力风险评估，及早采取针对性干预措施，能有效保证精神病患者及医护人员安全，提高管理质量。严重精神障碍是一类原因未明、病情迁延、社会功能下降明显的精神疾病，包括精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍[4-5]。本研究采用的模式为：筛查评估→分析原因→制订措施→实施干预→评价效果，以预防为主，风险预测评估是相对风险现状评估而言，应用暴力风险筛查量表对每位入院患者进行暴力风险评估，护士能在第一时间准确掌握患者的暴力风险程度，根据不同的风险等级采取对应的干预措施，实现防控前移，这样有计划、针对性的护理措施更规范。精神病患者一般在入院后的7～15天内发生暴力行为较为常见，因此该时间段内应重点监护，对于暴力风险等级高的患者必须紧急采取保护措施，并教会患者正确控制情绪，指出暴力行为引起的后果。如何正确评估患者的暴力行为并进行针对性管理与干预是本课题的重点研究内容。暴力风险筛查是在暴力事件发生之前进行，针对性防控，但事件发生之后，也要对该事件所造成的影响和损失进行量化评估。科内建立非处罚性不良事件上报制度，发生暴力事件由当班护士填报不良事件分析报告表，追踪记录患者暴力行为发生情况和造成的后果，进行全面综合分析，找出问题所在，从事件中反思、学习和总结经验，预防同类事件再次发生。这种防控前移的工作方法体现了管理的前瞻性，不但保证了精神病区患者的安全，也保护了医护人员。通过暴力风险评估后采取及时有效的干预措施，明显提高了患者安全护理评分，观察组患者评分为（94.72±3.53）分，而对照组仅为（80.22±5.64）分，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，对严重精神障碍患者进行暴力风险评估，发现高危个体，及早采取针对性措施，实现了安全防控前移，减少了患者暴力行为发生率，保证了患者及医护人员的安全，提高了护理管理质量。