单根弹性髓内钉内固定治疗儿童新鲜孟氏骨折疗效观察

朱伟玮 叶文松 张百慧 徐璐杰 李立 李海冰 郑泽峰

儿童新鲜孟氏骨折的治疗方法很多，近年来多采用弹性髓内钉内固定治疗。现对本院骨科2015年1月至2017年11月采用单根弹性髓内钉内固定治疗的31例儿童新鲜孟氏骨折作一回顾性分析，探讨此种方法的临床疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组患儿31例，男15例，女16例；手术时年龄 3.1～10.1（6.4±2.1）岁；受伤时间在 1 周内；右侧 18例，左侧13例；参照孟氏骨折Bado分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型3例，Ⅲ型13例；尺骨骨折类型：横型10例，短斜型17例，长斜型4例；术前合并桡神经挫伤6例，其中Ⅰ型5例，Ⅲ型1例。纳入标准：（1）患儿术前、术后、随访均拍摄尺桡骨全长正侧位X线片，术前均行肘关节+前臂 CT 三维重建；（2）年龄 0～14 岁；（3）新鲜孟氏骨折；（4）采用单根弹性髓内钉内固定治疗。排除标准：（1）陈旧性孟氏骨折；（2）采用克氏针内固定治疗的孟氏骨折；（3）采用钢板内固定治疗的孟氏骨折；（4）单纯手法复位治疗的孟氏骨折。

1.2 手术方法本组患儿的手术均由高年资儿童骨科医师主刀完成，麻醉方式均为非插管基础麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉。先手法闭合复位尺骨（24例），C型臂X线机摄片复位满意后，在尺骨近端骨骺以远2cm处行一长5mm纵行切口，在骨皮质钻孔，由尺骨近端向远端顺行推进弹性髓内钉（直径约为尺骨髓腔最狭窄处的2/3，本组直径平均2.0mm），通过骨折断端后继续推进至距尺骨远端骺板2cm处，调整髓内钉的C型弧凸向术前骨折断端成角的相反方向。对尺骨闭合复位不满意的7例，在骨折断端投影处皮肤行1.5cm纵行切口，直视下骨折断端对合复位，而后同法植入弹性髓内钉。然后手法复位脱位的桡骨头（本组31例桡骨小头复位顺利，均未行环状韧带探查、环状韧带修补或重建），C型臂X线机摄片确认尺骨和肱桡关系复位满意。患肢肘关节屈曲90°位，前臂旋后，长臂石膏托固定。术后4周、6周、2个月、3个月、6个月定期随访复查X线片，一般4～6周去除石膏，肘关节主动屈伸功能锻炼，根据骨折愈合情况（骨皮质连续，骨折断端有连续性骨痂形成，前臂无纵向叩击痛）取出弹性髓内钉。

1.3 疗效评定 术后随访时拍摄尺桡骨全长正侧位X线片，按末次随访X线片、Mackay评价标准[1]评定临床疗效。末次随访X线片：优，尺骨骨折端无成角或前后方向上成角＜5°，无侧方移位；良，尺骨骨折端前后方向上成角＜10°，侧方移位＜1/3；差，尺骨骨折端成角＞10°或向桡侧成角，侧方移位＞1/3，骨折断端旋转。Mackay评价标准：优，肘关节屈伸、前臂旋转功能正常，无桡骨头脱位；良，肘关节屈伸活动受限＜20°、前臂旋转功能受限＜10°，无桡骨头脱位；差，肘关节屈伸活动受限＞50°、前臂旋转功能受限＞50°，桡骨头半脱位或脱位。

2 结果

所有患儿术后随访6～20（10±2）个月。末次随访按X线片评价：疗效优29例；差2例（尺骨骨折类型均为长斜型，其中1例BadoⅠ型在随访中出现尺骨骨折断端轻度旋转、前后成角，1例BadoⅢ型在随访过程中出现尺骨骨折端轻度向桡侧成角）。末次随访按Mackay标准评价：疗效优29例；良2例（亦为之前评价为差的2例），表现为前臂旋转功能受限＜10°。6例术前合并桡神经挫伤患儿在口服甲钴胺营养神经治疗1～3个月后桡神经功能均恢复。术后未发生手术部位感染、缺血性挛缩、骨化性肌炎、骨折延迟愈合或不愈合。典型病例影像学资料见图1-2。

图1 患儿，女，5岁。左侧新鲜孟氏骨折，BadoⅠ型，短斜型骨折（a-b：术前正侧位CT三维重建；c-d：术后5周，正侧位X线片；e-f：术后6个月，正侧位X线片；g-h：术后6个月，拆除髓内钉后，正侧位X线片）

图2 患儿，男，3岁。右侧新鲜孟氏骨折，BadoⅢ型，短斜型骨折（a-b：术前正侧位X线片；c-d：术后2个月，正侧位X线片；e-f：术后3个月，拆除髓内钉后，正侧位X线片）

3 讨论

孟氏骨折约占所有上肢骨折的1%～2%[2]。1814年意大利医生Giovanni Battista Monteggia最先描述尺骨上1/3骨折合并桡骨头前脱位这种骨折，1844年英国医生Cooper报道了尺骨骨折合并桡骨头前、后、侧方脱位，1909年法国医生Perrin把这类骨折命名为孟氏骨折；1958年乌拉圭医生Jose Luis Bado按照桡骨头脱位的位置关系，将孟氏骨折分为4型[3]。Ⅰ型（儿童中最常见，占70%），伸直型，尺骨骨折向掌侧成角，桡骨头前脱位；Ⅱ型（儿童中不多见，成人中最常见，占80%），屈曲型，尺骨骨折向背侧成角，桡骨头后脱位；Ⅲ型（儿童中第二常见），内收型，尺骨骨折向外侧成角，桡骨头向外脱位；Ⅳ型（罕见），尺桡骨双骨折，桡骨头脱位[2]。

孟氏骨折常见漏诊原因有[4]：（1）最初的X线片没有包括前臂全长；（2）孟氏骨折中尺骨骨折成角较小；（3）因明显的尺骨骨折而忽略了桡骨头；（4）查体不够仔细。最早拍摄的X线片很多不能较好地反映孟氏骨折情况，其中很大一部分是由于儿童摄片时不能配合，拍摄体位不标准造成的；本科室术前计划时常规完善包括前臂的肘关节CT三维重建检查。孟氏骨折合并神经完全损伤并不常见，但是神经挫伤时有发生，对桡神经、正中神经对应的运动、感觉功能检查是必须的；BadoⅡ型导致的神经挫伤相对常见，合并尺神经损伤罕见[2]。通常认为正常儿童肘关节，桡骨纵轴延长线在任何时候都应通过肱骨小头（骨化）中心，但Ramirez等[5]指出16%的正常儿童肘关节X线片上桡骨纵轴延长线未通过肱骨小头（骨化）中心，这意味着部分的孟氏骨折脱位，其实并非真正脱位，可是临床上不会把这部分特殊病例按照一般尺骨骨折处理，这预示孟氏骨折脱位需要有一个更精确的判定方法。女孩肱骨小头骨化中心在1～6岁出现，男孩在6周～8个月出现；儿童桡骨头骨化中心在3～6 岁出现[6]。

波士顿和费城儿童医院的多中心112例新鲜儿童孟氏骨折研究指出，采用保守治疗的完全性尺骨骨折中33%发生尺骨骨折移位、肱桡关节再脱位，采用手术治疗的完全性骨折中无一例发生此类情况[7]。目前研究认为对于尺骨完全骨折的孟氏骨折，采用手术治疗是安全的，并能很好地维持骨折和关节稳定[8]。儿童孟氏骨折治疗方法主要取决于尺骨骨折的类型。保守治疗适用于尺骨青枝骨折类型[7]，予闭合手法复位，曲肘110°前臂旋后位石膏固定4～6周。手术治疗适用于尺骨完全性骨折或手法闭合复位失败的患者；Johnson等[2]认为粉碎性、长斜型使用钢板固定；短斜型使用弹性髓内钉。Luo等[9]回顾性分析23例新鲜孟氏骨折，认为闭合复位结合尺骨弹性髓内钉内固定治疗新鲜BadoⅠ、Ⅱ孟氏骨折手术简单，创伤小，疗效好。值得注意的是所有术前尺骨骨折类型为横型（10例）、短斜型（17例）的患儿，在采用弹性髓内钉内固定尺骨联合手法复位桡骨头治疗后，术后随访X线片和末次回访时前臂、肘关节的功能均100%满意。笔者认为单根弹性髓内钉内固定技术非常适用于尺骨骨折类型为横型或短斜型的BadoⅠ、Ⅱ、Ⅲ型儿童新鲜孟氏骨折，能够取得满意的疗效。长斜型尺骨骨折类型（4例）采用弹性髓内钉内固定尺骨联合手法复位桡骨头治疗，末次随访按X线片评价标准：50%为优，50%为差；末次随访时前臂、肘关节的功能50%为优，50%为良。这可能与弹性髓内钉不能持续地维持长斜型尺骨骨折的骨折断端稳定，以及术后在骨折痊愈前进行的屈伸旋转锻炼过度有关，本组2例末次随访X线片评价为差的患儿均是由于尺骨复位固定不稳定造成，1例BadoⅢ型在术后随访过程中出现尺骨骨折端轻度向桡侧成角，1例BadoⅠ型在随访中出现尺骨骨折断端轻度旋转、前后成角。笔者认为对于长斜型尺骨骨折类型的孟氏骨折，选用弹性髓内钉技术治疗要慎重。

虽然本组患儿无BadoⅣ型病例，但是Ha等[10]报道了1例难复位的儿童新鲜BadoⅣ型孟氏骨折，采用尺桡骨各1枚弹性髓内钉内固定后结合切开复位才使得前脱位的桡骨头得到复位，肱桡关系恢复稳定。张骥等[11]报道1例BadoⅣ型儿童新鲜孟氏骨折，尺骨骨折行切开复位钢板固定，桡骨骨折行弹性髓内钉固定。目前BadoⅣ型儿童新鲜孟氏骨折仍没有达成相对统一规范的治疗方案。

笔者认为儿童新鲜孟氏骨折治疗的关键是获得肱桡关系持续稳定复位，对于BadoⅠ、Ⅱ、Ⅲ型孟氏骨折实现这一目标的前提是尺骨骨折的持续稳定复位满意。尺骨骨折端无成角或前后方向上成角＜5°，无侧方成角、无侧方移位、无旋转可认为是理想的尺骨复位标准。解剖上尺骨髓腔呈锥形，上粗、下细。张骥等[11]指出，在处理尺骨中段骨折，尤其是长斜型骨折时，应按照骨折断端最窄处髓腔直径的2/3来选择弹性髓内钉；采用常规的按尺骨最窄处髓腔直径为参照选择的弹性髓内钉相对较细，难以形成均匀的支撑力。弹性髓内钉在儿童骨折治疗中已被广泛应用，Kruppa等[12]报道202例使用弹性髓内钉治疗的儿童前臂骨折（其中双骨折166例），总并发症发生率为8.9%，其中孟氏骨折并发症发生率为9.1%（1/11），前臂双骨折并发症发生率为9.6%（16/166），可见应用弹性髓内钉治疗孟氏骨折并未比其他前臂骨折有更高的并发症。绝大多数情况下复位并固定尺骨后，桡骨头能通过手法顺利复位并能维持稳定的肱桡关系，不需要常规行肱桡关节切开探查，肱桡关节不必行克氏针固定，因为很可能导致克氏针断裂、关节活动受限、桡骨头缺血[6]。