犬第三眼睑恶性梭形细胞肿瘤的病例报告

刘 玥，季玲西，石 磊，金艺鹏

(1.中国农业大学动物医院，北京海淀100193 ； 2.中国农业大学动物医学院，北京海淀100193)

犬第三眼睑位于角膜与下眼睑之间、内侧下结膜囊中，具有保护功能和腺体分泌功能，它可以产生泪液的水样层和免疫球蛋白，分布角膜前泪膜，保护角膜。因其具有重要且不可替代的功能，只有在严重的、不可修复的第三眼睑损伤或组织学确定为第三眼睑恶性肿瘤时，才可进行第三眼睑切除术。犬第三眼睑肿瘤较罕见，其中腺癌、腺瘤、鳞状细胞癌、血管瘤、血管肉瘤相对常见。第三眼睑切除术后，应密切监测泪液产生。笔者参与的1例犬第三眼睑肿瘤病例诊疗，介绍如下。

1 基本信息

巴吉度猎犬，14岁，雄性，体重25 kg。正常免疫、驱虫。

2 病史

患犬因右侧眼表大肿物破溃、出血、不愈合来本院就诊。约1年前，动物主人发现患犬右眼异常发红，之后又有红色肿物，肿物体积逐渐增大，近4日肿物破溃。之前未曾前往动物医院诊断，未使用过药物治疗。

3 临床检查

3.1 体格检查 患犬精神状态良好，饮食状态良好。心率110次/min，心律无明显异常。足背侧动脉脉搏质量良好，脉率与心率一致。呼吸频率48次/min，呼吸音无明显异常。毛细血管再充盈时间1.5秒，黏膜颜色红。

可见患犬右眼部红色坚实肿物突出于眼眶外，肿物直径约2.5 cm，占据整个睑裂。肿物表面不平滑、破溃，附着大量血凝块及坏死产物。眶周大量红色分泌物(见中插彩版图1)。

图1 患犬面部外观，可见右侧眼部肿物破溃

3.2 实验室检验 建议进行肿物的细胞学检查和局部淋巴结评估，根据结果确定后续治疗方案。动物主人要求直接尝试切除活检。

血液学检查未见明显异常。

3.3 影像学检查 头部X线检查：右侧眶骨缘出现放射状骨膜反应(见中插彩版图2)。

建议进行胸部X线检查及腹部超声检查，确定远端转移情况。主人未采纳。

3.4 眼科检查 由于肿物体积过大，眼科检查于麻醉后完成。

麻醉后清理肿物表面，可见肿物下方外侧被第三眼睑覆盖。未见第三眼睑卷曲，第三眼睑睑面结膜潮红、充血，未见异常组织增生。向外侧牵拉第三眼睑睑缘，显露第三眼睑球面，确定该肿物基部位于此，并呈扩张性生长(见中插彩版图3)。由于肿物体积过大，仅可见部分眼球。眼球整体受压迫后陷，角膜轻度水肿，虹膜、瞳孔未见明显异常，前房无明显房水闪辉，晶体核硬化。

图3 麻醉后清理肿物表面分泌物，可见肿物位于第三眼睑球面

4 初步诊断

根据临床检查结果，初步诊断为第三眼睑肿物，肿物位于第三眼睑球面。

5 治疗

进行右侧第三眼睑切除。眼部常规外科准备，手术切除右侧第三眼睑及周围球结膜，连续缝合结膜(见中插彩版图4、图5)。

图4 术中分离第三眼睑后，可见肿物大体外观

图5 术中摘除第三眼睑后，连续缝合结膜

术后5 d局部使用抗生素眼药水，主要成分为妥布霉素。

6 病理学检查

将第三眼睑及肿物送至德国纳博科临床实验室进行组织病理学检查，H.E.染色表现为富含多边形至纺锤形细胞的肿瘤，细胞呈不规则的束状和条状紧密排列。细胞轮廓不清，含少量嗜酸性胞浆和深染的圆形细胞核。细胞间一些区域可见少量黏液样物质。有丝分裂指数高(高达8/HPF)。存在坏死，表皮层存在溃疡，一些部位伴嗜中性粒细胞浸润(见中插彩版图6-8)。

图7 第三眼睑肿物组织病理学检查切片照片(H.E.染色，200×)，可见细胞呈不规则的束状和条状紧密排列

图8 第三眼睑肿物组织病理学检查切片照片(H.E.染色，400×)，可见细胞轮廓不清，含少量嗜酸性胞浆和深染的圆形细胞核

组织学诊断为恶性浸润性肿瘤，疑似肉瘤。因表现恶性梭形细胞肿瘤，形态学与肉瘤相似，可能是纤维肉瘤或皮下软组织肉瘤。这些肿瘤在第三眼睑罕见。鉴别诊断不能排除无色素性黑色素瘤或实质性血管肉瘤。预后谨慎至不良，可能复发，不排除转移。

7 后续追访

建议术后第1周复诊，检查创口愈合情况；第1周、第2周、1个月、3个月、6个月复查泪液。主人未按要求复查。术后第1周电话回访，主人主观观察双侧结膜轻度潮红，右眼内眦处少量分泌物。术后4个月电话回访，患犬因心脏疾病死亡。主人主观评估患犬眼部未见明显异常，无明显分泌物及肿物复发。

8 讨论

犬第三眼睑位于角膜与下眼睑之间、内侧下结膜囊中，具有一定的活动性。当出现肿瘤性疾病时，通常表现为第三眼睑外观的变化，同时还可能出现泪溢、结膜充血、黏脓性眼分泌物、第三眼睑突出、角膜溃疡等症状。在本病例中，第三眼睑肿瘤已增大至遮盖全部眼表。主人因担心患犬年龄、麻醉风险一直未就诊治疗。直至肿物破溃，导致患犬及主人生活质量下降。对于肿瘤病例，建议早发现、早诊断、早治疗。

第三眼睑具有保护功能和腺体功能。它可以保护角膜，其腺体可以分泌泪液的水样层和免疫球蛋白，并在犬瞬目时将角膜前泪膜均匀的分布于眼表。因其重要且不可替代的功能，只有在严重的、不可修复的第三眼睑损伤或组织学确定为第三眼睑恶性肿瘤时，才可进行第三眼睑切除术。对于类似病例，应首先进行肿物的细胞学检查，初步确定肿物细胞类型。若为淋巴瘤，可视情况调整治疗方案。例如，肿物未对眼部局部造成明显影响，可先尝试化疗。若细胞学提示信息有限，可进行活组织检查，根据结果制定后续治疗方案。对于第三眼睑的良性肿瘤，可视情况考虑部分第三眼睑切除。若为恶性肿瘤，则可能需要大范围切除，甚至全眶内容物摘除术。

第三眼睑肿瘤应全面评估眼眶、局部淋巴结及远端转移情况。基本的眼科检查应包括：泪液测试、眼压、眼睑反射、惊吓反应、瞳孔对光反射、眼球回缩和眼部运动评估、眼前节和眼后节检查。但在本病例中，因主人配合度有限，未能进行全面的肿瘤学评估，部分眼科检查受麻醉影响未能进行，不利于制定最优化的治疗方案。考虑老龄动物可能存在其他健康问题，且眼部位置特殊，强烈建议按规程进行诊疗。

犬第三眼睑肿瘤较罕见，其中腺癌、腺瘤、鳞状细胞癌、血管瘤、血管肉瘤相对常见，黑色素瘤也倾向于发生在第三眼睑结膜。大部分第三眼睑的肿瘤在组织学上具有恶性特征。第三眼睑腺癌通常发生于老龄犬，肿物为光滑的粉红色团块，位于第三眼睑球面。具有侵袭性，较少发生转移。若治疗早而充分，预后良好；若切除不彻底，可能局部复发。结膜血管瘤和血管肉瘤倾向于浅表，可能与紫外线照射和色素沉着不良相关。简单切除后可能复发。血管肉瘤表现出更强的侵袭性病程，也推荐广泛切除配合冷冻治疗。

不同的肿瘤类型，其位置、大小、程度，眼睛是否还有视力，动物预期存活时间，肿物造成的不适程度以及主人的经济限制，都会影响治疗方案制定。除淋巴瘤，其他类型的第三眼睑肿瘤都应进行手术切除。涉及第三眼睑的肿物，尤其是结膜血管肉瘤、黑色素瘤和第三眼睑腺癌，通过广泛切除治疗，尽可能保证完整切除肿瘤，往往预后较好。较大的肿物需要完全切除第三眼睑及周围结膜，以保证完整切除肿瘤，有些病例甚至需要进行全眶内容物摘除术。

第三眼睑切除术后，应密切监测泪液产生。如果开始出现干性角膜结膜炎(KCS)的症状，应及早干预控制。由于去除第三眼睑导致内眦泪湖增大，可能出现慢性结膜炎。可能需要间歇给予局部抗生素，视情况决定是否使用局部激素。

综上所述，考虑眼部肿瘤的特殊性，一方面我们建议动物主人早发现、早诊断、早治疗；另一方面，建议临床兽医师遵循眼科学与肿瘤学的标准诊断流程，以获得最优治疗方案。考虑第三眼睑的重要性，对于第三眼睑切除术必须严格符合适应证，术后必须遵医嘱复诊。