安徽省和甘肃省县级医院医生收治入院倾向影响因素分析

姜迪 陈迎春，2 高红霞，2 张研 李浩淼 施利群 常静肼 张慧 胡晓梅 雷诗寒 叶清

1 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2 湖北省人文社科重点研究基地，农村健康服务研究中心，武汉，430030；3 华中科技大学同济医学院附属协和医院，武汉，430000

近年来，住院服务利用量激增导致的医疗资源大量浪费是我国医疗卫生费用不断增加的重要原因[1]。由于医疗服务市场信息不对称和县级医院所面对患者群体文化程度偏低，医生作为医疗服务提供的主体，其收治入院倾向在县级医院患者入院行为决策中起主导作用[2]。因此了解医生收治入院倾向的影响因素对于规范医生诊疗行为、减少医保基金压力、节约医疗卫生资源意义重大。然而，当前国内外对农村地区住院行为的研究多集中在住院服务过度利用的识别工具[1,3-4]、农村居民住院负担[5-6]、特殊人群住院服务过度需求等领域[7]，缺乏供方视角下对收治入院倾向影响因素的研究。

离散选择实验是一种研究个人意愿及偏好的定量应用技术，能够研究被调查者对此项行为的意向和接受程度，主要借助计量经济学方法进行分析，作为一种新方法逐渐应用于患者对医疗方案的选择[8]、卫生人力资源研究等领域[9-11]。本研究通过横断面研究方法收集信息，旨在利用离散选择实验设计研究工具，改变各因素的不同水平产生多个模拟情景，以标准入院案例为参照。通过研究医生在面对不同情景时的对患者是否建议入院的决策，发现各影响因素的作用，进而寻求政策干预点，减少供方诱导入院行为，节约医疗卫生资源。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究选取安徽省、甘肃省的两家县级医院作为调查样本机构，采用整群抽样的方法从两家医院各抽取6个科室共88名医生作为调查对象。调查对象要求医生有一定的工作经验、有收治入院病人的权力并具备按要求完成调查问卷的意愿和能力。共发放调查问卷88份，回收有效问卷84份，有效回收率95.45%。

1.2 研究方法

采用离散选择实验分析供方收治入院倾向的影响因素。基于前期研究和专家咨询[2]，最终以门诊或住院为因变量，影响县级医院医生收治入院倾向的7个因素作为自变量。见表1。前三者为三水平分类变量，其他均为两水平分类变量。

本研究理论上可以产生33×24=432种不同的组合，为减少调查对象疲劳度，保证实验结果信度，采用正交试验设计，最终得到24种组合。在进行离散选择实验前根据被调查的科室给出一个标准案例(来源于前期研究中的入院患者基本病情描述)，被调查者根据患者病情和离散选择实验所模拟情境，判断该患者应当选择住院还是门诊。问卷调查于2017年7-8月实施。

表1 基于离散选择实验的自变量与因变量及其水平

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.2建库并录入数据，通过SPSS 19.0对调查对象基本情况进行描述性分析、对全部离散选择实验的数据采用二分类Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

被调查对象男女比例约为3∶1，年龄结构较为稳定，中青年医生占主体，有一定的从医经验。大多数医生的文化程度为本科及以上，所学专业多为西医或中西医结合。其中编制内医生居多，中级职称的医生最多，占一半以上。从收入分布上来看，大部分医生年收入在3万元以上，仅有小部分医生的年收入大于9万元。见表2。

表2 受访医生人口统计学特征

2.2 离散选择实验结果分布

为使结果显示更直观，将组合类型名称设置为表1中的因素水平的组合。从偏好选择结果来看，不同水平的因素组合对医生的门诊、住院选择产生明显影响。见表3。入院的概率最低组合类型为1112313，入院率约20%，各因素水平分别对应：收治入院人数与薪酬不挂钩、患者来自一般人群、非贫困户、在沟通过程中未提及费用并主动提出入院、患者就诊方便、无人照顾；入院概率最高的组合类型是2221121，约九成的医生选择在这种组合的情况下做出入院建议，其对应的因素水平组合为：医生收治入院人数与薪酬挂钩、患者来自脆弱人群、贫困户、沟通中表示难以承担住院费用、未主动提出入院、就诊方便程度一般、有人照顾。

表3 84名受访医生各组合类型的选择偏好构成比

注：组合类型各因素的水平排列依次为薪酬制度、人群类型、贫困户与否、支付能力、入院主动性、便利程度、社会支持。

2.3 离散选择实验logistic 回归分析结果

从二分类logistic回归结果来看，除社会支持要素外，其他要素均有统计学意义。见表4。要素的回归系数均为正值，说明要素值越大越容易导致医生对患者提出入院建议。从整体来看，在病情确定的情况下，医生面对来自贫困户的患者做出入院建议的概率是非贫困户患者的7倍，面对主动提出入院的患者将其收治入院的概率是未主动提及入院患者的6倍。在自身薪酬与收治入院人数挂钩时，医生将收治更多的入院患者。此餐，对于就诊不便、可以承担住院费用以及来自脆弱人群(老年人或儿童)的患者，医生倾向于将其收治入院。

表4 受访医生入院建议偏好Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 健康扶贫政策背景下医生倾向于对贫困户做出入院建议

从所有影响因素作用大小来看，贫困户与否的OR值最大，为7.264(P<0.001)，即与非贫困户相比，医生更倾向于让贫困户患者入院；而支付能力的OR值为2.112(P<0.001)，即当患者在沟通中表示出对住院费用的担忧时，医生更倾向于让其门诊而非住院。两个矛盾的结果恰恰反映了卫生政策和医保支付方式对医务人员行为的调控作用。

在当前健康精准扶贫的背景下，两个样本点所在地区均出台了相关的政策如对扶贫户(包括贫困户、五保户、精准扶贫户)降低门槛费、扩大报销比例等。特别是安徽省对住院实行“351”保障政策，规定贫困户个人年度自付封顶线在县、市、省分别为0.3、0.5、1万元，超出部分由政府兜底，目的是降低贫困户经济负担，减少因病致贫、因病返贫的可能性，提高县域内就诊率。然而从以上结果来看，一系列政策的实施对医生收治入院倾向产生明显的诱导作用。而与此相对的支付能力因素，则更多体现的是普通家庭或者是没有拿到贫困证明的贫困家庭，他们在医患沟通过程中所透露出来的对费用支出的自信或担忧对医生收治入院倾向有明显影响。因此有必要加强完善医院管理制度，规范供方诱导入院行为，防止扶贫政策被医生用来“卖人情”、“钻空子”，减少医疗资源浪费，惠及更多患者。

3.2 医生倾向于对主动提出入院的患者做出入院建议

从分析结果来看，入院主动性的OR值为6.064(P<0.001)，即医生倾向于把在医患沟通过程中主动提出入院的患者收治入院。一方面，患方主动提出入院的原因有很多，如患者来自脆弱人群、就诊不便、无人照顾[12]；另一方面，医生不拒绝患者的原因很大程度上是出于防御性心理和医院管理制度的要求[12]，这使得医生有动力顺承患者。

随着全民医保的覆盖，医保基金对医院的补偿成为医院收入的重要来源，医疗服务支付方式通过对医生行为的激励影响医疗服务的效率和质量。部分县级公立医院的临床科室因各种原因面临医保部门的罚款时，医务人员为保证自身收入水平，过度医疗、诱导入院。因此在推进按病种付费、总额预付等支付方式的过程中，应当注意支付标准制定的科学性与合理性，充分考虑对医务人员行为的影响，有效引导医生行为，保障医疗服务质量，减少供方诱导入院行为的发生。

3.3 医生在薪酬与收治入院人数挂钩时更倾向于做出收治入院行为

薪酬制度的OR值为1.439(P<0.001)，即在医院规定薪酬制度与收治入院人数挂钩时，医生具有更高的收治入院倾向，由此可以发现薪酬激励制度对医务人员行为具有重要的调控作用。

目前，由于公立医院的薪酬制度不够完善，医生的收入不能体现医生人力资本价值,县级公立医院中存在严重的中高级人才流失问题[13]。另外由于县级医院的绩效工资多与服务数量相关，目前采用的院科两级分配制度极易使医生为弥补医保罚金损失诱导需求，从而加大患者经济负担、浪费医疗资源。这与医疗卫生体制改革的目标背道而驰。因此，在推进医保支付方式改革的过程中必须重视医院薪酬激励制度的完善，保证医生利益，以取得理想的改革效果。

3.4 医生倾向于对脆弱人群和就诊不便的患者做出收治入院行为

人群特征与就诊便利性的OR值分别为2.416(P<0.001)和1.228(P<0.05)，即医生面对脆弱人群如儿童、老年人以及当患者表示到本处就医并不方便时，出于患者奔波会影响病情等方面的考虑，医生更倾向于对其收治入院。由此发现医生在做出入院建议时不仅仅依据病情诊断，患者的人群类型、距离远近、交通等要素也会对其倾向产生影响。该类型的入院行为在既往的研究中被归为客观条件导致的入院。如果仅从病理角度来看，该决策类型确实造成了卫生资源的低效使用和浪费，但如果从情理角度与系统论角度分析，该行为却降低了疾病恶化风险，减轻了患者心理负担，节约了交通等其他社会资源。该类型决策过程中的诱导倾向是医生作为一个“社会人”的道德价值观体现和对患者疾病康复的综合考虑，而非经济趋利性，不应被过度苛责。

由于本研究采用标准案例设置对照，在固定疾病病情效应下研究各社会因素对县级医院医生收治入院倾向的影响作用大小，使得社会支持这个因素在并非十分严重的疾病病情前提下并没有成为医生考虑的内容(P>0.05)。因此，今后有必要在此基础上开展相关研究，进一步发现不同类型疾病与医生收治入院倾向影响因素的差异性。